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Innere Medizin 21. März 2014

Unnötige Diagnostik vermeiden

Ausschluss tiefer Venenthrombosen: Wann geht es ohne Schall?

Mit der Kombination aus niedrigem Wells-Score und negativem D-Dimer-Test kann man eine tiefe Venenthrombose (TVT) bei der Mehrheit der verdächtigen Patienten sicher ausschließen. Das gilt jedoch nicht für Krebspatienten und nur eingeschränkt für Patienten mit früherer Thrombose.

Dass der Verdacht auf eine TVT durch niedrige Werte im Wells-Score zusammen mit einem negativen D-Dimer-Test ausgeräumt werden kann, ist mehrfach in Studien gezeigt worden. Zweifel an der Validität des Vorgehens bestehen jedoch bei Personen mit ohnehin erhöhtem Thromboserisiko. Zu Recht, wie nun eine Metaanalyse auf Basis individueller Patientendaten bestätigt. „Bei Krebspatienten ist die Kombination der beiden Tests weder sicher noch effektiv“, schreiben die Studienautoren um Gert-Jan Geersing von der Universität Utrecht (Geersing GJ et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014; 348: g1340; doi: 10.1136/bmj.g1340). Und bei Patienten mit einer TVT in der Anamnese sei dieses Ausschlussverfahren nur zulässig, wenn das vorausgegangene Ereignis im Wells-Score berücksichtigt werde.

In die Metaanalyse waren die Daten von 10.002 ambulanten Patienten mit Verdacht auf TVT eingegangen. Bei allen war das Risiko mithilfe des ursprünglichen Wells-Scores eingeschätzt worden. Hier gibt es jeweils einen Punkt für eine aktive Krebserkrankung; Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine; Bettruhe (>3 Tage) oder große Chirurgie (<12 Wochen); Schmerz /Verhärtung entlang der tiefen Venen; Schwellung des ganzen Beins; Schwellung des Unterschenkels (>3cm gegenüber Gegenseite); eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein; Kollateralvenen. Ist eine alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie eine TVT, werden zwei Punkte abgezogen. Nur im modifizierten Wells-Score wird ein weiterer Punkt addiert, wenn der Patient bereits eine dokumentierte TVT hatte.

Negativer Wells-Score allein reicht nicht

Bei 1.864 Patienten (19%) wurde die Verdachtsdiagnose letztlich per Kompressionssonografie bestätigt. Erwartungsgemäß erhöhte sich mit steigendem Wells-Score die Wahrscheinlichkeit für eine TVT, in der Gesamtpopulation wie in allen Untergruppen. Dabei zeigte sich eine gute Übereinstimmung zwischen vorausgesagter Wahrscheinlichkeit und beobachteter Häufigkeit. Allerdings lag die TVT-Rate selbst mit einem Wells-Sore von –2 Punkten noch bei 3,5 Prozent. „Das heißt, mit dem Wells-Score allein kann eine TVT nicht ausgeschlossen werden“, betonen Geersing und Kollegen.

Eine Ausschlussdiagnose mit akzeptabel niedriger Quote von nicht erkannten TVT-Patienten gelang dagegen mit der Kombination aus einem Wells-Score ≤1 Punkt und einem negativen – qualitativen oder quantitativen – D-Dimer-Test. In der Gesamtgruppe hatten 29 Prozent der Patienten ein solches Testergebnis; ihr TVT-Risiko betrug 1,2 Prozent. Mit der Testkombination konnte also bei einem von drei Patienten der Verdacht auf eine TVT ausgeräumt werden, und zwar unabhängig davon, ob die Patienten männlich oder weiblich waren und zur Abklärung ihren Arzt oder ein Krankenhaus aufgesucht hatten.

Besonderheiten bei Risikopatienten

Anders dagegen bei Krebspatienten: Von ihnen hatten überhaupt nur 9 Prozent einen Wells-Score ≤1 Punkt plus einen negativen D-Dimer-Test. Ihr TVT-Risiko lag aber immer noch bei 2,2 Prozent – und damit zu hoch für eine sichere Ausschlussdiagnose.

Wurde mit dem Original-Wells-Score getestet, der nicht nach einer früheren TVT fragt, dann war mit den beiden Tests auch bei den einschlägig vorbelasteten Patienten kein Ausschluss möglich. Bei einem Wells-Score ≤1 und negativem D-Dimer-Test betrug die TVT-Wahrscheinlichkeit noch immer 2,5 Prozent. Das änderte sich, wenn eine positive Krankheitsgeschichte mit einem Punkt berücksichtigt wurde.

Stufenweise abklären

Für die Praxis empfehlen die niederländischen Ärzte, den Wells-Score zur Risikoeinschätzung zu nutzen. Bei hohen Werten solle gleich eine Sonografie angeschlossen werden, bei niedrigen Werten zunächst ein D-Dimer-Text durchgeführt werden. Bei maximal einem Punkt im Wells-Score und einem negativen D-Dimer-Test könne auf weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden. Für Patienten mit aktiver Krebserkrankung ist die Testkombination laut Geersing et al. aber nicht sicher. Und bei Patienten mit früherer Thrombose müsse dieser Risikofaktor im Wells-Score berücksichtigt werden.

springermedizin.de/bs, Ärzte Woche 13/2014

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