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Innere Medizin 30. Juni 2005

Topqualität für Dialysepatienten

Die ÄRZTE WOCHE sprach mit dem Präsidenten der Gesellschaft für Nephrologie Prof. Dr. Herwig Holzer, Klinische Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinik Graz, über den Stand der Dinge in diesem Bereich.

Welche Trends sind hinsichtlich der Prävalenz von Nierenerkrankungen zu beobachten?

Holzer: Weltweit und auch in Österreich ist in den vergangenen zehn Jahren ein stetiger Anstieg des Patientenalters an der Nierenersatztherapie zu beobachten. So liegt heute das mittlere Patientenalter bei 62 Jahren. Dies ist teils auf die bessere medizinische Versorgungsqualität der Grundkrankheit zurückzuführen, sodass die Patienten den Zustand der terminalen Niereninsuffizienz häufiger erleben. Zum anderen überstehen die Patienten eine Dialyse wesentlich länger aufgrund einer besseren Dialysebehandlungsqualität und dem Management der Komorbidität.

Hinsichtlich der Krankheitsursachen hat sich parallel zur höheren Altersstruktur ein starker Trend zu systemischen Gefäßschäden als Ursache für ein terminales Nierenversagen ergeben. Lediglich in einem Drittel der Fälle sind die klassischen Nierenerkrankungen für die Niereninsuffizienz verantwortlich. So ist bei jedem dritten Dialysepatienten heute ein Diabetes mellitus Grundursache für eine Nephropathie. In etwa 30 Prozent sind Arteriosklerose und hypertensive Nephrosklerose Verursacher des Nierenversagens. Dies bewirkt eine hohe, insbesondere kardiovaskuläre Komorbidität und beeinflusst nach wie vor massiv die Komplikationsrate der Patienten mit Nierenersatztherapie.

Hat sich demnach auch die Zahl dialysepflichtiger Patienten in Österreich verändert? 

Holzer: Derzeit werden in Österreich knapp über 6.000 Patienten durch ein Nierenersatzverfahren behandelt, wobei erfreulicherweise die Hälfte aller Patienten durch ein Nierentransplantat rehabilitiert werden. Die Anzahl der Patienten an chronischer Hämodialysebehandlung steigt jährlich etwa um vier Prozent. Etwa acht Prozent der Patienten erhalten eine Peritonealdialysetherapie. Als Folge des häufigeren Vorkommens von Adipositas und Diabetes mellitus ist die Prävalenz von Nierenpatienten in Ostösterreich um etwa ein Drittel höher als in den westlichen Bundesländern.

Ist das Management von Dialysepatienten in Österreich zufriedenstellend?

Holzer: Gemessen an internationalen Standards findet sich österreichweit eine ausgezeichnete Dialysequalität. Allerdings besteht im Wiener Raum und im südlichen Niederösterreich seit Jahren ein Mangel an Behandlungsplätzen, der bedauerlicherweise trotz zahlreicher Urgenzen von den Krankenhausträgern ignoriert wird. Hier kann von den Leitern der jeweiligen Dialysestationen und unserer Fachgesellschaft nur neuerlich die mangelhafte Bereitstellung von Behandlungsplätzen und Pflegepersonal entsprechend dem Versorgungsauftrag eingemahnt werden.

Welche präventiven Maßnahmen können zur Nierenprotektion ergriffen werden?

Holzer: Nach wie vor gehört die Vermeidung nephrotoxischer Analgetika zu den wichtigsten Präventivmaßnahmen, um eine chronische Niereninsuffizienz zu verhindern. Allerdings ist aus der Dialysestatistik abzuleiten, dass die wichtigsten Maßnahmen zur Vermeidung terminaler Niereninsuffizienz die Bekämpfung von Adipositas und diabetischer Stoffwechselstörung sowie die optimale medikamentöse Blutdruckkontrolle sind.

Wo liegen die Grenzen der Behandlung von Nierenerkrankungen durch den Hausarzt?

Holzer: Die heutigen Allgemeinmediziner gleichen Zirkusjongleuren, die eine Unzahl moderner medizinischer Möglichkeiten in ihren Praxen umsetzen sollten. Hiefür werden sie allerdings von den Sozialversicherungen äußerst unzureichend entlohnt, sodass das derzeitige Sozialversicherungsentgeld weder umfassende diagnostische Maßnahmen in einer Allgemeinpraxis erlaubt, noch ausreichend Zeit für eine eingehende Beratung hinsichtlich Lebensweise, Diät und Medikation zur Verfügung stellt. Dies zwingt zumeist die niedergelassenen Kollegen, aufwendige Spezialpatienten an die Krankenhausambulanzen zu delegieren. Wesentlich ist, dass der "komplizierte" Nierenpatient insbesondere bei Kreatininerhöhung einem optimalen Therapie- und Kontrollprogramm unterworfen wird, wobei manchmal der Patient leider zu spät dem Nephrologen zugewiesen wird. Dies ist allerdings zumeist dem Patienten selbst und nicht dem Allgemeinmediziner anzulasten. Wir bemühen uns, in der Fortbildung und in den Medien positiv meinungsbildend für eine intensivierte ärztliche Kooperation zu werben.

Von welchen neuen Entwicklungen gibt es auf dem Gebiet der Nephrologie zu berichten?

Holzer: Für weite Bereiche der Nephrologie, insbesondere in der Therapie der Niereninsuffizienz, sind in den vergangenen Jahren international genaue Therapiestandards erarbeitet worden. Große Studien haben uns gezeigt, dass der Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin-2-Blockern zur Progredienzverzögerung bei Niereninsuffizienz bei allen renalen Erkrankungen einen wichtigen Beitrag leistet. Im Dialysebereich hat sich ein Trend zu längeren Behandlungszeiten und insbesondere zur physiologischeren, das heißt täglichen Dialyse ergeben. Dies wird aus Managementgründen heute nur in kleinen Behandlungszahlen umgesetzt. Durch den Anstieg der vorwiegend kardialen Komorbidität und des Patientenalters ergibt sich zunehmend auch ein Trend zur shuntlosen Dialyse über Permkath oder subkutane Shuntersatzverfahren wie zum Beispiel Dialock bis hin zur Peritonealdialyse. Weiters haben uns genaue quantitative Computermesstechniken die Erkenntnis gebracht, dass die zur Prophylaxe der renalen Osteopathie langfristig induzierte positive Kalziumbilanz und die hochdosierte Gabe von Kalziumsalzen zur Phosphatbindung vaskuläre Kalzifikationen auslösen. Mit dem Einsatz des neuen kalziumfreien Phosphatbinders Renagel (Sevelamer) ist diese Komplikation nunmehr besser korrigierbar geworden.

In welchen Bereichen liegen die Forschungsschwerpunkte der nächsten Jahre?

Holzer: Die größten Fortschritte sind in den nächsten Jahren auf dem Gebiet der Therapie von Immunerkrankungen und der Transplantatabstoßung zu erwarten. Hier ist mit dem Einsatz neuer Immunsuppressiva und gezielt wirkender monoklonaler Antikörper eine individuelle und nebenwirkungsärmere Immunsuppression zu erwarten. Weiters ermöglicht uns die gentechnologische Forschung zunehmend eine Substitution von Protein beziehungsweise Enzymdefekten und damit teils eine Korrektur der Grundkrankheit (z. B. Morbus Fabry) oder eine optimale Sanierung von Komplikationen wie renaler Anämie mit Hilfe von Erythropoietin-Substitution.

Welche Ziele haben Sie sich als Präsident der Gesellschaft für Nephrologie gesetzt?

Holzer: Wir bemühen uns derzeit, die Kooperation mit anderen Fachgesellschaften wie Urologie, Diabetologie oder Hypertonie zu intensivieren. So findet zum Beispiel die Jahrestagung in Innsbruck gemeinsam mit der Österreichischen Hypertoniegesellschaft statt.

Was sind die primären Aufgaben der Gesellschaft? 

Holzer: Die Gesellschaft bemüht sich um eine ausreichende Ressourcenbereitstellung durch die Leistungsträger für die Versorgung nephrologischer Krankheitsbilder. Die Behandlungsstatistik und -qualität wird jährlich im Jahresbericht des Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregisters ausgewiesen. Weiters bemühen wir uns um die Koordination wissenschaftlicher Studien und eine optimale Fortbildung auf dem Gebiet der Nephrologie bei allen Medizinberufen.

Wie ist der Stellenwert der Nephrologie als eigenständige Fachrichtung zu bewerten?

Holzer: Wie alle Sonderfächer der Inneren Medizin haben auch die Nephrologen keine Verträge mit der Sozialversicherung im niedergelassenen Bereich. Dies führt bedauerlicherweise zu inadäquaten Versorgungen komplizierter nephrologischer Patienten durch Urologen, Internisten oder Allgemeinmediziner. Die Etablierung von Fachnephrologen im niedergelassenen Bereich wird auch von uns dringlich gewünscht und ist bereits in verschiedenen Ländern der Europäischen Union realisiert. Allerdings besteht in diesen Ländern zumeist eine deutlich niedrigere Ausbildungsqualität, die insbesondere wegen der Problematik der hohen Komorbidität und der starken interdisziplinären Versorgungsaufgaben nicht wünschenswert ist. Die Beibehaltung eines hohen Ausbildungsstandards in der Nephrologie muss mit kostendeckenden Leistungsverträgen gekoppelt werden. Ob dies in nächster Zeit in Anbetracht der derzeitigen politischen Entwicklung im Gesundheitswesen umsetzbar sein wird, erscheint uns momentan fragwürdig.

Welchen Wunsch hätten Sie an die Zusammenarbeit mit Kollegen anderer Fachrichtungen?

Holzer: Die ständige Zunahme unseres Leistungsspektrums erschwert zwar unsere Aufgaben, sollte uns aber zu einer verstärkten interdisziplinären Zusammenarbeit motivieren. Hier wünschen wir uns insbesondere weniger Zeitdruck in unserem Alltag, um die Kooperation zwischen Krankenhaus und niedergelassener Praxis sowie innerhalb der verschiedenen Fachdisziplinen zu verbessern.

Wie sehen Sie den gesellschaftspolitischen Umgang mit chronisch nierenkranken Personen?

Holzer: Die politische Diskussion von Selbstbehalten, Ambulanzgebühren und der ökonomisch gewünschte Abbau sozialer und medizinischer Leistungen gibt in unserer Gesellschaft zunehmend das Gefühl sozialer Kälte gegenüber chronisch Kranken. Hier wünschen wir uns eine rasche Schubumkehr im Sinne einer vertieften Solidarität. Dies könnte sich auch innerhalb der Familien, zum Beispiel an einer erhöhten Bereitschaft zur Organlebendspende, wie wir sie in skandinavischen Ländern finden, zeigen.

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