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Innere Medizin 30. Juni 2005

Nierenkranke Hypertoniker: Therapieoptionen

Bei den meisten Hypertonikern mit renalen Erkrankungen gelingt eine ausreichende Reduktion des Blutdrucks nur mit Hilfe einer Mehrfachkombination aus antihypertensiv wirksamen Substanzen. Als Mittel der ersten Wahl gelten ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker. "Weiters stellen bei der Kombinationstherapie Kalziumantagonisten wichtige Komponenten dar", konkludieren Dr. Sheldon Tobe, Toronto, und Prof. Dr. Murray Epstein, University of Miami, in einem aktuellen Review, das sie in der Zeitschrift "Current Hypertension Reports" (2002, 4, 191-194) veröffentlichten.

In den letzten Jahren wurde die kardiovaskuläre Sicherheit von Kalziumkanal-Blockern verschiedentlich angezweifelt. Allerdings hat etwa die große SYST-EUR-Studie gezeigt, dass Kalziumantagonisten speziell bei älteren DiabetikerInnen mit systolischem Bluthochdruck zu einer deutlichen Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu Placebo führen. Auch eine Schutzwirkung im Hinblick auf die Entwicklung einer Proteinurie wurde beobachtet. IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) verglich die Wirkungen des Angiotensin-Rezeptorblockers Irbesartan mit denen des Kalziumantagonisten Amlodipin sowie von Placebo. An der Untersuchung nahmen 1.715 hypertensive Typ-2-Diabetiker mit Nephropathie (Proteinurie >900 mg pro 24 Stunden) teil. 

Hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse fand sich kein Unterschied zwischen dem Angiotensin-II-Rezeptorblocker und dem Kalziumantagonisten (N Engl J Med 2001). Hingegen schnitt Irbesartan bei den renalen Endpunkten deutlich besser als Amlodipin und als Placebo ab. So fand sich beispielsweise eine Verdopplung der Kreatininwerte (im Lauf von 2,6 Jahren) unter Irbesartan in 17 Prozent, unter Amlodipin in 25 und in der Placebogruppe in 24 Prozent. Die nephroprotektiven Effekte des A-II-Rezeptorantagonisten können nicht durch die Blutdrucksenkung erklärt werden. Amlodipin unterschied sich in den Endpunkten nicht von Placebo, positive oder negative Effekte auf die Niere von Diabetikern mit Hypertonie wurden nicht gefunden. 

In der RENAAL-Studie (Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin-II-Antagonist Losartan) erhielten über 1.500 Typ-2-Diabetiker mit Hypertonie und Nephropathie im Mittel 3,4 Jahre lang zusätzlich zu anderen Antihypertensiva entweder Losartan oder Placebo. Primärer kombinierter Endpunkt war die Verdopplung der Ausgangs-Kreatininwerte, terminales Nierenversagen und die Gesamtmortalität. Bei gleicher Blutdrucksenkung bewirkte Losartan in Bezug auf den primären kombinierten Endpunkt eine (signifikante) Risikoreduktion von 16 Prozent (N Engl J Med 2001). Die Bedeutung von Kalziumkanal-Blockern zeigte sich auch in dieser Untersuchung: Knapp 80 Prozent der Patienten aus der Losartan-Gruppe erhielten zusätzlich Kalziumantagonisten.

Aus den vorliegenden Studien folgern die Autoren des Reviews, dass Kalziumantagonisten wie Lercanidipin eine wichtige Rolle in der Behandlung nierenkranker Hypertoniker spielen. "Sie sind sichere und effektive Medikamente und können auch bei Patienten mit Proteinurie im Rahmen der Kombinationstherapie eingesetzt werden", so Tobe und Epstein. 

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