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Innere Medizin 30. Juni 2005

Hypertonie: Niere ist Opfer und Täter

In den vergangenen Jahrzehnten wurde zunehmend klar, dass eine Hypertonie die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, wobei prinzipiell zwei Szenarien unterschieden werden müssen. Eine essentielle Hypertonie führt initial intrarenal zu einer Vasokonstriktion des Vas afferens, um das Glomerulum vor dem erhöhten systemischen Blutdruck zu schützen. Wenn dieser Zustand längere Zeit besteht, kommt es zu einer progredienten Einengung des zuführenden Blutgefäßes und damit zu einer glomerulären Minderperfusion. Im Wesentlichen entspricht dieser Vorgang den Veränderungen, wie sie auch bei einer hämodynamisch wirksamen Nierenarterienstenose gefunden werden. 

Folgen der Nephrosklerose

Diese "benigne" Nephrosklerose kann durchaus zu einer progredienten Nierenfunktionsverschlechterung bis zur Dialysepflichtigkeit führen. Die PatientInnen weisen meist nur eine geringgradige Proteinurie auf. Obwohl die essentielle Hypertonie sehr häufig ist, ist der Prozentsatz der PatientInnen, bei denen als Komplikation eine schwere Nephropathie auftritt, eher gering. Dies liegt unter anderem daran, dass der Verlust der exkretorischen Nierenfunktion eher langsam vor sich geht. Bei primären glomerulären Erkrankungen hingegen nimmt initial die Filtrationsleistung der Niere ab, reflektorisch kommt es zu einer Weitstellung des Vas afferens und einer Vasokonstriktion des Vas efferens. 

Beide Mechanismen stabilisieren initial die glomeruläre Filtrationsrate, allerdings um den Preis einer massiven intraglomerulären Drucksteigerung. Dieser erhöhte Filtrationsdruck zerstört in der weiteren Folge die glomeruläre Struktur und trägt so zur Progredienz der Erkrankung bei. Kennzeichen dieser Veränderungen ist eine meist massive Proteinurie. Bei beiden Erkrankungen ist eine Reduktion des systemischen Blutdruckes aus vielen (und nicht nur renalen) Gründen indiziert. Bei essentieller Hypertonie und bereits bestehender Nephrosklerose war bis vor kurzem unklar, ob der Verlauf der Nierenerkrankung durch die Blutdrucksenkung verändert werden kann. Zumindest bei Afroamerikanern, die besonders renale Komplikationen als Folge einer essentiellen Hypertonie entwickeln, konnte nun in Studien der Vorteil einer Blutdruckreduktion belegt werden. Bei primären Nephropathien ist der Wert der Blutdruckreduktion hingegen seit langem unbestritten. 

Progression verhindern 

Das Risiko der Progression der Nierenerkrankung kann durch eine Blutdrucktherapie, die den arteriellen Mitteldruck auf zirka 90 mmHg senkt, massiv reduziert werden. Eine Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems bietet bei höheren systemischen Blutdruckwerten den spezifischen zusätzlichen Vorteil der Vasodilatation des Vas efferens, was den intraglomerulären Filtrationsdruck deutlicher absenkt als dies durch die systemische Blutdruckreduktion zu vermuten wäre. Die gleichzeitig zu beobachtende Abnahme der Proteinurie kann als objektives Maß für die erzielte Nephroprotektion herangezogen werden. 

Zusammengefasst ist also die Niere sowohl ein Endorgan der Schädigung durch eine Hypertonie, andererseits trägt die Hypertonie massiv zur Progression von primären Nierenerkrankungen bei. PatientInnen mit Nierenerkrankungen profitieren von einer Reduktion des systemischen Blutdrucks bis weit unter die für die nicht nierenkranke Bevölkerung akzeptierten Grenzwerte. 

Prof. Dr. Gert Mayer, Ärzte Woche 9/2004

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