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Innere Medizin 5. April 2006

Eine renale Anämie ist einfach zu behandeln

Schon Anfang des 19. Jahrhunderts beschrieb Bright, dass Nierenerkrankungen oft mit Blutarmut einhergehen. Jedoch erst in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde klar, dass dies vor allem mit einem Glykoprotein, dem Erythropoetin, in Zusammenhang steht, das von der gesunden Niere produziert wird, und welches schließlich 1986 charakterisiert und auch erstmals am Menschen angewandt werden konnte.

Die renale Anämie kann, so wie jede chronische Anämie, neben den Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und und Blässe über eine verminderte Sauerstoffversorgung der Gewebe unter anderem zu linksventrikulärer Hypertrophie, Kardiomegalie, Herzinsuffizienz, verminderter geistiger Leistungsfähigkeit und einer Störung des Immunsystems führen. Dies verschlechtert die Lebensqualität dieser Patienten und erhöht auch nicht zuletzt deren Mortalität. Ein Anheben des Hämoglobins, das spontan bei Dialysepatienten um 6 - 8 mg/dl liegt, auf subnormale Werte (10-13 mg/dl) hat neben einer Verbesserung physischer und psychischer Fähigkeiten eine Verringerung von Mortalität und Morbidität zur Folge.

Diagnosestellung

Bei jedem Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist bei einem Hämoglobin von unter 12 g/dl an eine renale Anämie zu denken. Dies wird meist bei einem Anstieg der Kreatininwerte auf um die 2 mg/dl erreicht, wobei deutliche Schwankungen nach oben und unten (dies vor allem bei Diabetikern) zu beobachten sind. Die renale Anämie ist meist normochrom, ein oft zusätzlich bestehender Eisenmangel ist jedoch auf jeden Fall auszuschließen. 

Vor dem Einleiten einer Therapie mit Erythropoetin sollten aber auch andere, seltenere Ursachen einer Anämie (Vitamin B12-Mangel, Hämolyse, Knochenmarkserkrankungen u.ä.) in Betracht gezogen werden. Eine Bestimmung von Erythropoetin im Plasma ist nicht notwendig.

Therapie und Zielwerte

Bei einer renalen Anämie mit Werten unter 11 g/dl ist in der Regel eine Erythropoetintherapie indiziert. Internationale Richtlinien geben derzeit einen Zielwert zwischen 11 und 12 g/dl Hämoglobin an. Bei nicht dialysepflichtigen Patienten erscheinen jedoch ein früherer Beginn und möglicherweise höhere Zielwerte zur Prophylaxe anämieassoziierter Organschäden wie der linksventrikulären Hypertrophie sinnvoll.

Die Basis der Therapie der renalen Anämie besteht aus der Gabe von Erythropoetin unter ausreichender Eisenversorgung. Die subcutane Gabe bietet sich vor allem im Prädialysebereich an. Derzeit sind in Österreich drei Produkte auf dem Markt: Epoetin alfa (Erypo®), Epoetin beta (Recormon®) und Darbepoetin alpha (Aranesp®). Alle diese Produkte sind als gleichwertig effektiv anzusehen, wenngleich geringfügige Unterschiede zu bestehen scheinen. 

Hinzuweisen ist auf die längere Halbwertszeit von Darbepoetin alpha und das in den letzten Jahren gehäufte Auftreten einer so genannten pure red cell anemia im Zusammenhang mit der subcutanen Verabreichung von Epoetin alfa, weshalb diese Substanz in dieser Verabreichungsform derzeit nicht angewandt werden sollte. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt rund 100 IE/kgKG/Woche in 2 bis 3 Einzeldosen für Epoetin alfa und beta (z.B. 2 x 4000 IE pro Woche) beziehungsweise 0,5 mcg/kgKG/ Woche in einer Einzeldosis für Darbepoetin alpha (zum Beispiel 1x 40 mcg pro Woche). 

Hämoglobin langsam steigern

Besonders in den ersten Monaten ist eine engmaschige Blutbildkontrolle notwendig, das Hämoglobin sollte idealerweise langsam (1-2 mg/dl pro Monat) in den Zielbereich angehoben werden. Es empfiehlt sich, wenn notwendig, die Dosis in Schritten von zirka 25 Prozent zu adaptieren, das träge Ansprechverhalten auf Erythropoetin ist dabei zu berücksichtigen. Eisen sollte bei Ferritinwerten unter 100 mg/dl bzw. bei einer Transferrinsättigung von unter 20% substituiert werden. Vor allem bei Hämodialysepatienten kann meist nicht auf eine parenterale Eisentherapie verzichtet werden, da durch regelmäßige Blutverluste, der Eisenbedarf bis auf das 5- bis 10-fache ansteigt. Eine langsame Verabreichung dieser Substanzen (über ein bis zwei Stunden) trägt wesentlich zu deren exzellenter Verträglichkeit bei. Eisen wird oral generell schlecht resorbiert, in der Form von Eisensulfat (Ferro-Gradumet®) sind jedoch Resorptionsraten bis 15% möglich.

Rezente europaweite Studien über die Behandlungspraxis zeigen auf, dass trotz allgemeiner Akzeptanz der genannten Richtlinien in Fachkreisen eine deutliche Kluft zwischen Zielvorstellungen und Realität in der Therapie dieser einfach zu behandelnden Entität besteht. Ein frühzeitiges Erkennen und eine rechtzeitige Behandlung dieser fast obligaten Begleiterkrankung unserer niereninsuffizienten Patienten könnte viel zur Lebensqualitätsverbesserung dieser Menschen beitragen.

OA Dr. Peter Krisper, Ärzte Woche 9/2004

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