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Innere Medizin 31. März 2006

Kalzium-Phosphathaushalt: Therapie überdenken

Neueren epidemiologischen und pathophysiologischen Untersuchungen zufolge sind Störungen des Kalzium- und Phosphatmetabolismus bei urämischen Patienten wichtige Ursachen für die hohe Inzidenz generalisierter Gefäßverkalkungen, die entscheidend zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität beitragen. Auf die individuellen Laborparameter sollte mehr eingegangen werden.

Die National Kidney Foundation veröffentlichte im American Journal of Kidney Diseases neue therapeutische K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)-Richtlinien. Sie weisen unter anderem auf die dringend notwendige Kontrolle des Serumphosphatwertes hin. Von Block et al (J Am Soc Nephrol 2004) wurde eine Analyse zur Assoziation zwischen den Störungen des Kalzium-Phosphathaushaltes und der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität publiziert, in der sich zeigte, dass ein hoher Phosphatspiegel und ein erhöhtes Kalzium-Phosphatprodukt mit einer schlechten Prognose einhergehen. Dieser direkte Zusammenhang konnte auch für die (Albuminkonzentration korrigierte) Serumkalziumkonzentration gezeigt werden. Niedriges Serumkalzium ist eindeutig mit einem besseren Überleben assoziiert.

Kalziumbilanz meist positiv

Prof. Dr. Gert Mayer, Universitätsklinik für Innere Medizin, Klinische Abteilung für Nephrologie, Innsbruck: „Man kann davon ausgehen, dass die Kalziumbilanz der meisten Dialysepatienten durch die Verwendung von Vitamin-D-Präparaten und kalziumhältigen Phosphatbindern kontinuierlich positiv ist. Durch die Erkenntnis, dass Veränderungen des Kalzium-Phosphathaushaltes aber nicht nur die Knochen, sondern insbesondere auch die kardiovaskulären Erkrankungen von Dialysepatienten beeinflussen, müssen nun die Auswirkungen dieser positiven Kalziumbilanz neu evaluiert werden. Die Beurteilung derselben ist insofern schwierig, weil die Serumkalziumkonzentration nur wenig über den Kalziumhaushalt allgemein aussagt.“ Prinzipiell gibt es zwei Arten der gastrointestinalen Kalziumresorption: eine passive Vitamin D-unabhängige und eine aktive, linear vom Serum Vitamin D-Spiegel abhängige Resorption. Mayer: „Die Bedeutung für einen Dialysepatienten ist groß: Bei zum Beispiel 3x1g Kalziumkarbonat und 25 % Resorptionsrate hat dieser Patient eine positive Kalziumbilanz von 2g/Woche, wenn die Kalziumkonzentration des Dialysats 1.5 mmol / l beträgt!“ Was mit diesem Kalzium passiert, hängt in erster Linie von der Art der urämischen Knochenerkrankung ab: Patienten mit Hyperparathyreoidismus bauen das aus der Nahrung aufgenommene Kalzium in den Knochen ein, während Patienten mit Low Turnover Bone Disease und Mixed uremic osteodystrophy das Kalzium wesentlich schlechter in den Knochen einbauen und es auch nur in geringerem Umfang dort retinieren können. Die Folge sind Ablagerungen dieser Substanzen im Gewebe – extraossäre Verkalkungen z.B. in der Wand der Blutgefäße. Patienten mit erhöhtem PTH haben zwar die Möglichkeit, exogenes Ca, P und Mg in den Knochen einzubauen, über die Wirkung des PTH besteht aber auch eine starke Tendenz, P und Ca aus dem Knochen in den Kreislauf abzugeben, was in weiterer Folge wiederum zu Weichteilverkalkungen führen kann.

Worst case scenario

„Worst case scenario“ ist ein Patient mit erhöhtem Phosphat, erhöhtem Ca und erniedrigtem PTH – diese Konstellation ist nach einer Studie von Stevens LA et al mit der geringsten Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden. Eine bessere Prognose haben Patienten mit niedrigem P und Ca sowie erhöhtem PTH. Es ergeben sich folgende therapeutischen Konsequenzen:

  • Bei einem erhöhten PTH ist die optimale Kalziumbilanzierung unklar. Vorsicht ist aber auch hier bei einer zu stark positiven Kalziumbilanz geboten (maximale Zufuhr von 2 g elementarem Kazium pro Tag). Neue Medikamente, die Kalzimimetika, können bei diesen Patienten die Freisetzung von Ca und P aus dem Knochen verhindern. Sie senken den PTH-Spiegel und beeinflussen das Kalzium-Phosphat-Produkt positiv.
  • Bei der wesentlich größeren Patientengruppe mit normalem oder erniedrigtem PTH-Spiegel muss extrem darauf geachtet werden, dass die Kalziumbilanz nicht positiv wird (da sonst die Gefahr der extraossären Verkalkungen besteht). Diese Konstellation stellt eine klare Indikation für nicht Ca-hältige P-Binder dar.

Die Ergebnisse einer Qualitätsuntersuchung (QUASI Knochen) von Prim. Dr. Kramar, Klinikum Kreuzschwestern Wels, an österreichischen Dialysepatienten mit einem PTH < 150 pg/ml brachten allerdings Folgendes zutage:

  • 46 % der Patienten bekommen noch Vitamin D, obwohl das PTH bereits unterdrückt ist. Die gastrointestinale Ca-Resorption wird dadurch zusätzlich erhöht!
  • 77 % bekommen Vitamin D oder Ca-hältige P-Binder. Die Folge ist eine stark positive Kalziumbilanz mit den oben beschriebenen Effekten.
  • 79 % akquirieren über das Dialysatkalzium eine massiv positive Ca-Bilanzierung. Eventuell könnte eine Reduktion der Kalziumkonzentration im Dialysat angezeigt sein.

Welcher gastrointestinale Phosphatbinder bei Patienten mit manifestem Hyperparathyreoidismus eher zu bevorzugen ist, hängt von mehreren Faktoren ab. Patienten mit extraossären Verkalkungen und/oder Hyperkalziämie sollten keine kalziumhältigen Phosphatbinder erhalten. Mayer: „Bei Patienten mit „normalen“ oder erniedrigten Kalziumwerten im Serum hingegen gilt derzeit die Gabe von kalziumhältigen Phosphatbindern als sicher, zumindest solange die maximale Zufuhr von elementarem Kalzium 2 g/Tag nicht übersteigt.“

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