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Innere Medizin 31. März 2006

Einmaleins der Blutdruckeinstellung

Jede Hochdrucktherapie sollte darauf abzielen, Morbidität und Mortalität der Patienten maximal zu reduzieren und dementsprechende Zielblutdruckwerte zu erreichen. Die Wahl des Präparates sollte jedoch individuell erfolgen und zusätzliche Erkrankungen oder Zustände miteinbeziehen. In den meisten Fällen ist eine Kombinationstherapie notwendig.

Als Basis sollten praktisch bei allen Patienten nicht-medikamentöse Maßnahmen durchgeführt werden. Da der Nutzen einer antihypertensiven Therapie vor allem in der Blutdruckreduktion per se liegt, sind prinzipiell alle Substanzen für diese Therapie geeignet, es sei denn, Begleiterkrankungen oder Folgeerkrankungen liegen vor. Als Substanzen der ersten Wahl gelten Diuretika – niedrig dosiert, Betarezeptorblocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin II-AT 1-Rezeptorblocker. Direkte Vasodilatatoren und Alpharezeptorblocker sowie zentral wirksame Sympathikolytika sollten bei speziellen Indikationen oder in einer Kombinationstherapie Verwendung finden. Ob mit Mono- oder Kombinationstherapie sollten letztendlich die Zielblutdruckwerte erreicht werden, wobei in der Mehrzahl Kombinationen nötig sind. Die Wahl sollte jedoch individuell erfolgen und zusätzliche Erkrankungen oder Zustände miteinbeziehen (Übergewicht, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung, Linksherzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, höheres Alter, Schwangerschaft, etc.). Grundsätzlich können verschiedene Kombinationen gewählt werden, es empfiehlt sich jedoch in der Mehrzahl, als zweite Komponente ein Diuretikum zu verwenden (Abb.1).

Kardiale Erkrankungen

Neben der Blutdrucksenkung ist die Beeinflussung der kardiovaskulären Risikofaktoren inklusiver Gabe von Statinen und Aspirin von höchster Wichtigkeit. Eine medikamentöse Blutdrucksenkung ist ab Blutdruckwerten von 130/85 mmHg angezeigt. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris empfehlen sich Betablocker und nicht-Dihydropyridine-Kalziumantagonisten. ACE-Hemmer wie auch AT 1-Rezeptorblocker beeinflussen offensichtlich über verschiedene Mechanismen die Prognose der Koronarpatienten. Bei Postinfarktpatienten sind Betablocker und ACE-Hemmer beziehungsweise AT 1-Rezeptorblocker indiziert, je nach Ventrikelfunktion und Symptomatik empfehlen sich Kombinationen mit niedrig dosierten Diuretika oder Aldosteronantagonisten. Bei asymptomatischer systolischer Linksventrikeldysfunktion sind ACE-Hemmer oder Betablocker zu bevorzugen, bei symptomatischer Dysfunktion (Herzinsuffizienz NYHA II - IV) sind ACE-Hemmer, Betablocker (in langsam steigender Dosierung), Diuretika wie auch Aldosteronantagonisten (Stadium NYHA III - IV) in Kombination zu verwenden. Ebenso können AT 1-Rezeptorblocker anstatt ACE-Hemmer oder eventuell in Kombination zum Einsatz kommen. Bei Linksventrikelhypertrophie als Hinweis für eine Zielorganschädigung wirken grundsätzlich alle Antihypertensiva, ACE-Hemmer und AT 1-Rezeptorblocker dürften jedoch aufgrund der jüngsten Daten leicht zu bevorzugen sein.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Hochdruckpatienten mit pAVK sollten ebenso als Hochrisikopatienten betrachtet werden und eine entsprechende Therapie mit dem Ziel einer Reduktion des gesamtkardiovaskulären Risikos erhalten. Bei gleichzeitig vorhandener koronarer Herzerkrankung oder nach Myokardinfarkt können trotz Vorliegens einer Claudicatio intermittens Betablocker Verwendung finden, lediglich bei äußerst kurzer Gehstrecke bzw. kritischer Perfusion in Ruhe sollte davon Abstand genommen werden. Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Alphablocker sind diesbezüglich neutral.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Im akuten Insultstadium weisen fast alle Patienten einen erhöhten Blutdruck auf. Dieser sinkt oft spontan in der ersten Woche ab. Eine langsame und gut überwachte medikamentöse Blutdrucksenkung wird bei Werten über 200/110 mmHg (um maximal 10 - 15 % vom Ausgangswert) im Laufe des akuten Stadiums gesenkt. Bei einer geplanten Thrombolyse sollten die Werte nicht über 180/105 mmHg liegen, sonst empfiehlt sich eine medikamentöse Therapie. Bei insgesamt schwacher Evidenz gelten im Akutstadium Urapidil, Clonidin, ACE-Hemmer und AT 1-Rezeptorblocker in dieser Indikation als brauchbar. Die Normalisierung des Blutdruckes in der Sekundärprävention nach Schlaganfall sollte behutsam, jedoch in Richtung Zielblutdruck erfolgen. Prinzipiell können alle Medikamente angewandt werden, eine individuelle Vorgangsweise mit Blutdruckmessungen auch im Stehen ist empfehlenswert. Eine zusätzliche Gabe von Statinen und Aspirin kann das kardiovaskuläre Risiko weiter senken.

Diabetes mellitus

Diabetiker haben ein 2 - 3 x höheres Risiko einer Hypertonie, wobei durch eine optimale Blutdrucksenkung eine bedeutende kardiovaskuläre Risikoreduktion zu erzielen ist. Die Zielblutdruckwerte sollten unabhängig vom Alter unter 130/80 mmHg liegen, bei Patienten mit diabetischer Nephropathie unter 125/75 mmHg. In den meisten Fällen ist daher eine Kombinationstherapie notwendig (zum Beispiel Beginn mit einem ACE-Hemmer bzw. AT 1-Rezeptorblocker, dann zusätzlich ein niedrig dosiertes Diuretikum oder ein Kalziumantagonist). Unter einer Betablocker- und Diuretikatherapie verschlechtert sich die Stoffwechsellage, durch ACE-Hemmer und AT 1-Rezeptorblocker wird sie verbessert. Trotzdem sind Betablocker bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung und/oder Herzinsuffizienz indiziert. Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie sind Substanzen, die die Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems reduzieren (ACE-Hemmer, AT 1-Rezeptorblocker), zu bevorzugen.

Nierenerkrankungen

Der Blutdruck trägt zur Progression der renalen Erkrankung und zum exzessiv hohen kardiovaskulären Risiko der Patienten bei. Zielblutdruckwerte sollten unter 130/80, bei ausgeprägter Proteinurie unter 125/75 mmHg sein. ACE-Hemmer oder AT 1-Rezeptorblocker sind das Mittel der ersten Wahl, da sie stärker antiproteinurisch wirken. Häufig sind jedoch Kombinationen notwendig.

Ältere Patienten und isoliert systolische Hypertonie

Ältere Patienten (mehr als 60 Jahre) und Patienten mit einer isoliert systolischen Hypertonie (³140/90 mmHg) profitieren genauso von einer antihypertensiven Therapie wie jüngere. Eine medikamentöse Therapie sollte mit niedrigen Dosen begonnen und langsam gesteigert werden. Es empfiehlt sich, den Blutdruck auch regelmäßig im Stehen zu messen. Prinzipiell sind alle Substanzen der ersten Wahl (Abb.1) geeignet. Diuretika, ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten sind besonders in dieser Altersgruppe untersucht. Häufig sind jedoch Kombinationen notwendig.

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Prof. Dr. Karl Silberbauer, Ärzte Woche 15/2001

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