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Innere Medizin 30. Juni 2005

Nierenschäden: Schleichende Gefahr

Die Problematik in der frühzeitigen Erkennung von Nierenerkrankungen liegt in der oft fehlenden und unspezifischen Art ihrer Symptome. Auch im fortgeschrittenen Krankheitsstadium weisen unter Umständen nur wenig charakteristische Symptome auf eine Nephropathie hin. 
Die markantesten klinischen Zeichen einer Nierenfunktionsstörung sind hoher Blutdruck, Ödeme und ein pathologischer Harnbefund. Da medizinische Vorsorgeuntersuchungen von der "gesunden" Bevölkerung kaum wahrgenommen werden und viele Patienten nur bei Schmerzen ihren Arzt aufsuchen, werden Nierenerkrankungen oft erst im Spätstadium entdeckt und verzögert therapiert. 

Eventuell lassen Befunde einer zu Grunde liegenden Erkrankung, wie Vaskulitis, Myelom oder Hypertonie, an eine Nierenbeteiligung denken. Bei unspezifischen Krankheitssymptomen deckt unter Umständen eine routinemäßig durchgeführte Harnanalyse die Nephropathie auf. Die Liste von Symptomen bei Nierenversagen ist lang und unspezifisch: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwäche bis zur Lethargie, Pruritus, periphere Ödeme, Dyspnoe, Blutungs- und Thromboseneigung, Muskelkrämpfe und andere.
Ursachen der chronischen Nierenerkrankung sind Glomerulonephritis, Diabetes, Pyelonephritis, Urolithiasis, polyzystische Nierenerkrankungen, Hypertonie und Angiopathie.
Infektiöse und obstruktive Nierenerkrankungen (siehe Abb.) gehören sicherlich zu jenen, die zwar wegen ihrer Rezidivneigung einer Langzeitbetreuung bedürfen, durch fachgerechte Therapie in ihrer Entwicklung bis hin zum dialysepflichtigen Nierenversagen aber günstig beeinflusst werden können. 
Bei einer Nierenarterienstenose als häufigster Ursache der sekundären Hypertonie lässt sich durch rechtzeitige Intervention die Nierenschädigung verhindern.

Laboruntersuchungen obligat

Patienten mit nur leicht verminderter renaler Funktionsreserve sind asymptomatisch. Eine Funktionsstörung kann nur durch Laboruntersuchungen nachgewiesen werden. Eine leichte bis mittelschwere Niereninsuffizienz geht unter Umständen trotz erhöhter BUN- und Kreatininwerte mit nur diskreten Symptomen einher. 
Nykturie als Folge der Unfähigkeit der Nieren, den Harn zu konzentrieren, sowie geistige und körperliche Erschöpfung sind häufig erste Symptome einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Bei Mikro- und Makrohämaturie dient besonders die Harnuntersuchung auf dysmorphe Erythrozyten im Phasenkontrast-Mikroskop der Unterscheidung, ob diese aus den erkrankten Nieren oder den ableitenden Harnwegen stammen. 

Bei Verdacht auf eine renoparenchymatöse Erkrankung ist insbesondere bei Vorliegen einer Proteinurie die Nierenbiopsie zur histologischen Diagnose, Therapieplanung und Abschätzung der Prognose erforderlich.
Proteinurie ist einerseits Marker einer Nephropathie, andererseits unabhängiger Risikofaktor der Progredienz der Niereninsuffizienz. Eine Therapie, die darauf ausgerichtet ist, die Harnproteinausscheidung zu vermindern, ist demnach nierenprotektiv, wie dies für ACE-Hemmer bei diabetischen und nichtdiabetischen Patienten gezeigt wurde.
Hypertoniker sind bekanntlich besonders gefährdet, eine Niereninsuffizienz zu entwickeln. Eine wirksame antihypertensive Therapie ist daher der sicherste Weg, eine klinisch relevante Nierenfunktionsstörung oder gar terminale Niereninsuffizienz zu vermeiden. 
Dabei ist das Ausmaß einer Proteinurie ein guter Indikator für die Prognose von Hypertonikern mit gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung. Mittel der Wahl bei dieser Patientengruppe sind nach heutiger Ansicht ACE-Hemmer und AT II-Antagonisten. Es gibt zwar keinen Beleg, dass sie die Progression zur Urämie stoppen können, aber zweifelsohne verzögern sie den Zeitpunkt der Dialysepflichtigkeit. Nur selten zwingt ein Anstieg des Serumkreatinins unter ACE-Hemmertherapie um mehr als 0.5 mg/dl zum Absetzen dieser Therapie. 

So wertvoll ACE-Hemmer in der Hypertonietherapie auch beim nephropathischen Patienten sind - bei Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Volumsverlust durch Diarrhoe, Sepsis oder zusätzlicher Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika können sie ein akutes Nierenversagen auslösen.
Der höchste präventive Effekt bei Niereninsuffizienz lässt sich bei Hypertonikern und vor allem Diabetikern erzielen. Für die Früherkennung ist das Serumkreatinin ein später Marker, da mehr als 50 % des Nierenparenchyms versagt haben müssen, um einen Kreatininanstieg zu bedingen. Im Verdachtsfall muss daher die Kreatininclearance eine beginnende Niereninsuffizienz beweisen. Im Falle des Diabetes sind Mikroprotein- bzw. Mikroalbuminbestimmungen exzellente Marker für die frühe Nierenschädigung.

Von den Hausärzten wünschen sich Nephrologen zweierlei: Hypertoniker und Diabetiker müssen bezüglich eventueller Nierenschäden regelmäßig untersucht werden und bei Hinweis auf eine beginnende Insuffizienz dem Nephrologen zugewiesen werden. 
Damit kann in vielen Fällen durch Ausschöpfung aller therapeutischen Optionen die Progression der Nierenerkrankung gehemmt und die Dialysepflichtigkeit, wenn schon nicht vermieden, so doch verzögert werden. Studien belegen, dass Morbidität und Mortalität bei frühzeitiger nephrologischer Betreuung gesenkt werden können.

Prof. Dr. Paul Bratusch-Marrain, Ärzte Woche 28/2002

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