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Innere Medizin 30. Juni 2005

Dialyse könnte verhindert werden

Die Inzidenz des dialysepflichtigen Nierenversagens in der westlichen Welt liegt bei 200 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr mit einer jährlichen Steigerungsrate von über 5 Prozent, die auf die steigende Zahl niereninsuffizienter Typ 2-Diabetiker zurückzuführen ist. 
Die führenden Ursachen der Urämie sind Diabetes, Hypertonie und verschiedene Formen der Glomerulonephritis; von einer größeren Zahl an Dialysepatienten in Folge einer HIV-Infektion, wie sie in den USA beobachtet wird, ist Österreich bisher verschont geblieben. Dialyse und Transplantation könnten in vielen Fällen verhindert werden, würden Nierenerkrankungen und deren Folgeschäden rechtzeitig entdeckt und frühzeitig behandelt werden. 

Im Prädialysestadium ist es Ziel ärztlichen Managements, Symptome zu behandeln und eine weitgehend normale Lebensführung zu gewährleisten. Die meisten Patienten bleiben bis zu einer Kreatinin-Clearance von etwa 20 ml/min beschwerdefrei. Unter 15 ml/min müssen mit der Shunt-Anlegung die Vorbereitungen zur Dialyse getroffen werden, die bei Kreatinin-Clearance-Werten unter 10 ml/min unvermeidlich ist. 

Das therapeutische Management des Patienten im Prädialysestadium und nahtlos anschließend während der Dialyse hat dem komplexen metabolischen Problem des Nierenversagens und seiner Komplikationen gerecht zu werden:

  • Korrektur der renalen Anämie durch den Einsatz von Erythropoietin
  • Proteinrestriktion zur Vermeidung des erhöhten Anfalls harnpflichtiger Substanzen, andererseits bedarfsgerecht Eiweißzufuhr, um der meist begleitenden Anorexie und konsekutiven Malnutrition entgegenzuwirken
  • Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz, um eine Flüssigkeitsüberladung (Lungenödem!) zu verhindern
  • Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus durch Vitamin D3, um damit der renalen Osteopathie vorzubeugen
  • Korrektur der Azidose durch Bicarbonat
  • Korrektur der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie durch Kalium- bzw. Phosphatbinder
  • Konsequente Hypertoniebehandlung durch Antihypertensiva und adäquate Dialyse 
  • Beherrschung metabolischer Störungen wie Diabetes (kurzwirksame orale Antidiabetika wie Gliclacid und Glimeperid; Metformin kontraindiziert; evtl. Insulintherapie), Hyperlipidämie (Statine) und Hyperurikämie (Allopurinol).

Dialysebeginn verzögern

Alle diese Maßnahmen haben bei Niereninsuffizienz möglichst frühzeitig einzusetzen, um damit den Dialysebeginn zu verzögern. Es ist nicht allein Erfahrung, sondern auch durch Studien nachgewiesen, dass Patienten, die erst unmittelbar vor Dialysebeginn dem Nephrologen vorgestellt werden, ein erhöhtes Risiko hinsichtlich Morbidität und Mortalität aufweisen.

Vielmehr können bei gedeihlicher Kooperation zwischen Hausarzt und Spezialisten die Progression der Niereninsuffizienz verzögert, das kardiovaskuläre Risiko durch Blutdruck- und Lipidkontrolle vermindert, die Hepatitis B-Impfung bei noch ungeschmälerter Immunantwort durchgeführt, der Patient über Dialyse und Dialysemodalitäten entsprechend beraten, durch rechtzeitige Shunt-Operation Probleme beim Legen eines Gefäßzuganges verhindert, Transplantationsvorbereitungen getroffen und durch rechtzeitigen Beginn einer Dialyse quälende Urämiesymptome sowie Überwässerung verhindert werden.

Bei der Dialyse (Dialysejahreskosten ca. E70.000 bzw. knapp 1 Mio ATS) muss das Blut des Patienten mindestens dreimal pro Woche über je 4 Stunden von Stoffwechselendprodukten, Elektrolyten und Wasser befreit werden. Die Effizienz der Dialyse ist wesentlich von der Funktionstüchtigkeit des arteriovenösen Shunts und der Dialysedauer abhängig. Die Dialyseeffizienz korreliert direkt mit Morbidität und Mortalität der Patienten. Eine Dialysezeit von weniger als 3,5 Stunden dreimal wöchentlich wird heute abgelehnt. Die längste Überlebenszeit ist bei 8-stündiger Dialyse dreimal pro Woche nachgewiesen.

Mangelernährung als Folge der Urämie belastet den klinischen Verlauf von etwa der Hälfte aller Patienten an der Dialyse und ist ein unabhängiger Risikofaktor für Morbidität und Mortalität. Im Durchschnitt versterben bis zu 10 - 20 % der Patienten jährlich an der Hämo-Dialyse. Todesursache sind im Wesentlichen kardiovaskuläre Komplikationen und Infektionen.

Eine Alternative stellt die Peritonealdialyse für Patienten dar, die ein aktives Leben führen und vom regelmäßigen Besuch eines Dialysezentrums befreit sein wollen. Diese Therapieform kommt insbesondere für jüngere Patienten mit noch bestehender Harnausscheidung und hygienisch entsprechenden Rahmenbedingungen zu Hause in Frage. 
Im letzten Jahrzehnt haben sich die Kontraindikationen gegen eine Dialysetherapie auf einige wenige reduziert: Zu ihnen zählen hypotensives Herzversagen, Demenz und Fehlen jeglicher Patientenkooperation, sowie maligne Erkrankung mit schlechter Prognose. 

Eine Nierentransplantation verbessert nicht nur entscheidend die Lebensqualität, sondern verdoppelt auch die Lebenserwartung im Vergleich zur Dialyse. Für transplantierte Nieren gilt aber Gleiches wie für die eigenen: Hochdruck und Diabetes beschleunigen den renalen Funktionsverlust

Prof. Dr. Paul Bratusch-Marrain, Ärzte Woche 29/2002

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