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Innere Medizin 0. Jänner 1900

Kanadische Leitlinien empfehlen spätere Dialyse

Ein früher Beginn der Nierenersatztherapie, die sich allein an der geschätzten glomerulären Filtrationsrate orientiert, soll weder das Überleben noch die Lebensqualität der Patienten verbessern.

Eine neue kanadische Leitlinie empfiehlt den Dialysestart bei chronischer Niereninsuffizienz erst dann, wenn sich klinische Zeichen einer Urämie oder andere Komplikationen zeigen, oder wenn die eGFR bei 6 oder darunter liegt. Die Idee, die dahintersteckt: Lebensqualität und Lebenserwartung sollen bestmöglich zusammenpassen.

Die eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) als alleiniger Marker für den Dialysebeginn hat ausgedient. In einer aktuellen kanadischen Leitlinie wird für Erwachsene empfohlen, auch bei einem Wert unter 15 ml/min/1,73 m² nicht sofort loszulegen. Denn der richtige Zeitpunkt einer Dialyseeinleitung ist der, zu dem die höchste Lebenserwartung mit der besten Lebensqualität für Patienten mit urämischen Symptomen zusammentreffen.

Die traditionellen Kriterien für den Start einer Dialysebehandlung haben sich lange an den kreatininbezogenen Werten der Nierenfunktion orientiert. Nun hat sich dieser Parameter allerdings als unzureichend erwiesen. Denn ein früher Beginn der Dialyse, der sich allein an der geschätzten glomerulären Filtrationsrate orientiert, verbessert offenbar weder das Überleben noch die Lebensqualität. Auch die Zahl der Klinikaufenthalte von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz wird damit nicht verringert. In ihrer klinischen Praxisleitlinie 2014 raten die Experten der kanadischen Gesellschaft für Nephrologie deshalb zu einem eher zögerlichen Vorgehen („Intend-to-defer“-Strategie); (CMAJ 2014; 186(2): 112-117).

Ausschlaggebend für die Überarbeitung der Leitlinie der Canadian Society of Nephrology waren die Daten der Initiating-Dialysis-Early-and-Late (IDEAL)-Studie. Hier zeigte der direkte Vergleich zwischen Patienten mit frühem und solchen mit spätem Behandlungsbeginn, dass sich die späte Dialyse nicht unbedingt, wie zuvor befürchtet, nachteilig auf die Prognose auswirkt. Die Daten machten klar, dass für die Entscheidung zum Dialysestart neben der glomerulären Filtrationsrate auch klinische Faktoren eine wichtige Rolle spielen sollten.

Neue Empfehlungen der Kanadier

Nach der neuen kanadischen Praxisleitlinie sollten Patienten mit einer eGFR < 15 ml/min/1,73 m² zunächst durch einen Nephrologen eng überwacht werden. Erst wenn sich eine klare klinische Indikation zeigt oder die eGFR auf 6 ml/min/ 1,73 m² oder darunter sinkt, sollte mit der Hämodialyse oder Peritonealdialyse begonnen werden.

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