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Innere Medizin 16. Februar 2014

Bevor der Knochen bricht

Verschiedene online verfügbare Tools ermöglichen die Erfassung des individuellen Frakturrisikos von Osteoporose-Patienten.

Die Osteoporose ist durch eine Abnahme der Knochendichte aufgrund übermäßig raschem Abbau von Knochensubstanz und einer Verschlechterung der Knochenarchitektur gekennzeichnet, was in erhöhter Frakturanfälligkeit resultiert. Voraussage-Modelle, mit denen das Frakturrisiko quantifiziert werden kann, sollen die Therapieentscheidung erleichtern. Im Rahmen des Osteoporosetages im Wiener Rathaus referierte Prof. Dr. Hans-Peter Dimai von der Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz, über Instrumente zur Erfassung des individuellen Frakturrisikos.

„Das Erfassen des individuellen Frakturrisikos ist integraler Bestandteil von allen modernen, zeitgemäßen Osteoporose-Leitlinien“, betonte Dimai. Leitlinien dienen laut dem Experten als Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Zur Sicherung der Qualität von aktuellen Guidelines stehen heute Instrumente wie AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) zur Verfügung, mittels dem die Validität und Reliabilität anhand von Domänen wie Zweck, Sorgfältigkeit der Entwicklung, Verständlichkeit, Anwendbarkeit oder Unabhängigkeit beurteilt werden können.1 Weltweit existiert eine Unzahl an Leitlinien zum Management der Osteoporose, die international, etwa die der IOF (International Osteoporosis Foundation), sein können oder von nationalen Fachgesellschaften herausgegeben werden.

Eine der ersten Osteoporose-Leitlinien war die 1994 von der WHO veröffentlichte, in der eine Behandlung respektive Frakturprophylaxe erst ab einem T-Sore ›–1 vorgesehen war. Nicht berücksichtig bei dieser Empfehlung wurde jedoch, dass die Assoziation zwischen T-Score und Frakturrisiko wesentlich vom Alter abhängt. So ist das Frakturrisiko bei gleichem T-Score für eine 80-jährige Frau signifikant größer als für eine Frau im 50. Lebensjahr.2 Darüber hinaus hat eine Untersuchung gezeigt, dass die Mehrzahl an Frakturen bei Frauen mit einer Knochendichte, die nicht im osteoporotischen Bereich liegt, passiert.3 „Das macht verständlich, warum wir in den letzten Jahren nach zusätzlichen Faktoren zur Knochendichte gesucht haben, um das individuelle Frakturrisiko besser abschätzen zu können“, so Dimai.

Individuelle Risikoeinstufung

In den vergangenen Jahren wurde eine Unzahl von klinischen Risikofaktoren für das Osteoporose bedingte Frakturrisiko identifiziert. Diese reichen von Alter, Geschlecht und niedrigen Body Mass Index (BMI) über prävalente Fragilitätsfrakturen, Glukokortikoidbehandlung und Rauchen bis hin zu Typ I Diabetes, Immobilität oder COPD.

Diese Risikofaktoren stellen die Basis für die unterschiedlichen Instrumente zur Ermittlung des individuellen Frakturrisikos wie FRAX®, QFracture®, DVO-Tool oder Garvan FX-Risk Calculator® dar. Dimai: „Die Bedeutung der klinischen Risikofaktoren lässt ich daraus sehr gut ableiten, dass im Algorithmus aller modernen Leitlinien die Erfassung dieser Faktoren an alleroberster Stelle steht.“ Ziel der Abschätzung des Frakturrisikos ist eine individuelle Risikoeinstufung und dementsprechend die Entscheidung zur Behandlung oder Nicht-Behandlung.

Das hierzulande bekannteste Modell zur Einschätzung des Frakturrisikos ist der FRAX®, der aus neun Faktoren Alter, Geschlecht, niedriger BMI, prävalente Fragilitäts-Frakturen, Hüftfrakturen der Eltern, Glukokortikoid-Behandlung, Rauchen, Alkohol und rheumatoide Arthritis zusammengesetzt ist.4 Dimai: „Das FRAX®-Modell hat einen großen Vorteil – die diesem Rechenmodell hinterlegten Risikofaktoren sind in umfangreichen Metaanalysen validiert worden und deren Bedeutung geht zum Teil über die der Knochenmineraldichte hinaus.“

Die WHO stellt auf einer Website http://www.shef.ac.uk/FRAX) den Frakturrisiko-Rechner zur Verfügung. Nach Eingabe der individuellen Parameter der Patientin errechnet das Tool die Wahrscheinlichkeit für eine Fraktur innerhalb der kommenden zehn Jahre. Dass der FRAX® von Österreichs Ärztinnen und Ärzten gut angenommen wird, zeigt die Tatsache, dass im Zeitraum zwischen Juni 2011 und Oktober 2013 mehr als 56.000 Kalkulationen in Österreich vorgenommen wurden.

Aktualisierte DVO-Leitlinien

Ein Osteoporose-Risikotest steht auch am Beginn der Leitlinien des Dachverbandes Osteoporose (DVO), deren aktualisierte Version noch in diesem Winter erwartet wird. Auch dieses Test-Tool steht im Internet auf der Seite des DVO zur Verfügung (http://www.dv-osteologie.org). Im DVO®-Modell sind viele Risikofaktoren inkludiert, die im FRAX® keine Aufnahme fanden, wie etwa Art und Dosierung eines Kortikosteroids. Beträgt das 10-Jahres-Frakturrisiko in diesem Test 20 Prozent oder mehr, so war laut DVO-Leitlinien eine Basisdiagnostik inklusive Knochenmineraldichte-Messung, Röntgen, Labor und Spezialuntersuchungen angezeigt. Die damit ermittelten Daten können in einen elektronischen Therapiealgorithmus eingegeben werden und es ergibt sich eine eindeutige Empfehlung für oder gegen das Einleiten einer Therapie.

Ein wesentlicher Eckpunkt der aktualisierten DVO-Leitlinien wird laut Dimai sein, dass sich die Empfehlungen nicht mehr auf das 10- sondern das 1-Jahres-Frakturrisiko beziehen werden. Ab einem jährlichen Frakturrisiko von 0,5 Prozent kann und ab einem Risiko von 1 Prozent soll demnach eine Basisdiagnostik in Erwägung gezogen werden. Darüber hinaus wird die Basisdiagnostik bei verschiedenen Entitäten, die mit einem hohen Frakturrisiko assoziiert sind, empfohlen. Dazu zählt unter anderem Glukokortikoidtherapie in einer täglichen Dosis von 7,5 mg Prednisolonäquivalent oder höher über mehr als drei Monate, niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen, Typ-1-Diabetes bei einem Lebensalter von 70 Jahren und darüber oder ein Cushing-Syndrom.

„Vorteil des DVO®-Modells ist, dass einzelne Faktoren, wie etwa prävalente Frakturen, gewichtet werden können und die Anzahl der einbezogenen Risikofaktoren deutlich höher als im FRAX® ist. Das FRAX®-Modell hingegen hat den Vorteil, dass Interaktionen der einbezogenen Risikofaktoren berücksichtigt sind und das Model gut validiert ist“, fasste Dimai zusammen.

Das Britische Modell

„Möglicherweise eines der stärksten verfügbaren Tools ist das britische QFracture®-Modell zur Risikoerfassung“, sagte Dimai. Die Herleitungskohorte für dieses Risikoberechnungs-Instrument beinhaltet über drei Millionen und die Validierungskohorte 1,5 Millionen Personen aus ganz Großbritannien. Im QFracture®-Modell ist eine Unzahl von Risikofaktoren aufgeführt, wobei nun auch Faktoren wie Epilepsie oder das Sturzrisiko in die Risikoberechnung eingehen. Das Instrument erlaubt, das 1-, das 5- oder das 10-Jahresrisiko zu berechnen. Dimai: „Es handelt sich dabei um ein mächtiges Werkzeug, das leider nur mit Daten aus Großbritannien unterlegt ist.“ Der Risikokalkulator steht im Internet unter www.qfracture.org zur Verfügung.

„Für die tägliche Praxis wäre wichtig, individuelle Therapieempfehlungen zu erhalten. Derzeit ist das DVO®-Tool das Einzige, das sich diesbezüglich äußert. Eine wichtige Frage ist aber auch, ob ein Modell mit österreichischen Frakturdaten hinterlegt ist. Das ist beim FRAX®-Modell der Fall und im aktualisierten DVO®-Modell sind auch österreichische Daten inkludiert“, schloss Dimai.

Quelle: Osteoporosetag, 17. Oktober 2013, Wien

Referenzen:

1 www.agreetrust.org
2WHO Tech Rep Ser 843:1-129
3Siris ES et al.: Arch Intern Med. 2004;164(10):1108-12.
4Kanis JA et al.: Osteoporos Int. 2013;24(1):23-57

H. Leitner, Ärzte Woche 7/2014

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