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Innere Medizin 5. April 2006

Stents: Mehr als nur Röhrchen

Die Restenose hatte in den vergangenen 25 Jahren stets als die Achillesferse in der Angioplastie gegolten. Mit der Weiterentwicklung der neuen medikamentenbeschichteten Stents ("Drug-Eluting-Stents", DES) soll der erneute Gefäßverschluss bald der Vergangenheit angehören.

"Anhand großer Patientenkollektive konnte die Effektivität und die Sicherheit der beschichteten Stents nachgewiesen werden. Wir haben durch diese Innovation eine deutliche Senkung der Restenoserate auf unter acht Prozent erreicht", so Prof. Dr. Eberhard Grube, Klinikum Siegburg, Deutschland. Seit wenigen Jahren sind DES auch klinisch verfügbar und werden an den diversen Zentren erprobt.
Grube: "Für den optimalen Stent sind drei Dinge erforderlich: Das Stent-Design, die Matrix und das verwendete Medikament" - drei Parameter, die es zu optimieren gilt, um einem "Smart stenting" gerecht zu werden.
Das Stent-Design muss sich den anatomischen Gegebenheiten anpassen. In Zukunft sollen die Stents flexibler und dünner und auch für spezielle Implantationsstellen wie Bifurkationen anatomisch entsprechender gestaltet werden, nach dem Motto "Jeder Läsion ihr Stent." Auch die Beschaffenheit der Matrix, jenem Netzwerk aus der pharmakologisch wirksamen Substanz und einem Polymer, das sich zwischen Stent und Endothel befindet, ist für die Qualität ausschlaggebend. Sie sorgt für die Freisetzung des Medikaments. Die ersten 28 Tage sind hier ausschlaggebend, um die Entwicklung einer Restenose verhindern zu können.

Unterschiedliche Abgabemodalitäten

"Das erodierbare Konzept ist in mehrfacher Hinsicht von Vorteil. Man kann dort, wo man das Medikament nicht haben will - auf der Blutseite - , die Schicht entsprechend dünn machen und die Abgabe minimieren. Hier sind auch unterschiedliche Abgabemodalitäten möglich. Das Top-Coating, bei dem unterschiedliche Medikamente in Phasenabgabe freigesetzt werden, ist eine interessante Entwicklung", so Grube.
Schließlich kommt es natürlich auf das Medikament an sich an. "Viele verwendete Präparate haben ein breites Wirkungsspektrum von antiproliferativen, antiphlogistischen und migrationsinhibierenden Eigenschaften, bis hin zur Förderung der Endothelisation und Heilungstendenz." All diese Komponenten führen dazu, dass erneute In-Stent-Verschlüsse und nochmalige Eingriffe minimiert werden können. Die großen Studien, wie RAVEL, SIRIUS oder TAXUS II, belegen eine deutliche Reduzierung der Restenoserate (siehe Tab.).
Grube empfiehlt, zur Optimierung des Eingriffes noch einige Grundregeln zu berücksichtigen: Die Verwendung längerer Stents, eventuell eine Vasodilatation oder die Vermeidung überlappender Stents, um den "Kanteneffekt" zu vermeiden, bei dem es durch Traumata an den Stent-Enden zu einem Intimawachstum kommt.
Bei Nachdilatation innerhalb des Stents sollte man aus denselben Gründen auf kleinere Ballons zurückgreifen. Wenn der Stent nicht optimal gesetzt wurde, so möge der Operateur auch keine Scheu vor einem Re-Stenten haben.
Wie alle Neuerungen wirft auch die Entwicklung der DES sozioökonomische Fragen zur Finanzierbarkeit auf. Diesbezüglich wird zur Zeit eine weltweite Diskussion geführt, regional wird der Einsatz recht unterschiedlich gahandhabt.
Generell ist zu beobachten, dass die DES-Penetration in Europa, vor allem in Deutschland oder Frankreich, nur sehr langsam zunimmt. Grube liefert allerdings Grund zum sanften Optimismus: "Das Problem der Restenose dürfte nicht aufgeschoben, sondern tatsächlich aufgehoben sein!"

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