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Innere Medizin 5. April 2006

Wie viel Seele braucht das Herz?

Dass "ein Herz und eine Seele" nicht zu trennen sind, glaubt der Volksmund. Damit es auch die Ärzte glauben, braucht es oftmals profunde und valide Daten und eine Vielzahl von Studien, nach Möglichkeit randomisiert und prospektiv.

Die Psychokardiologie ist ein vergleichsweise junges Forschungsgebiet, das sich auf psychosomatisch-kardiale Zusammenhänge konzentriert. Kausalitäten bei ischämischen Herzkrankheiten und KHK sind bereits gut erforscht. Noch nicht hinreichend zufriedenstellend sind Ergebnisse bei instabilem Rhythmus, Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathien. "Obwohl im Bereich der psychosomatischen Herzforschung bereits viele Daten existieren, gibt es grobe Defizite in den Bereichen Therapie und Krisenintervention", berichtet Doz. Dr. Karl-Heinz Ladwig, Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin München.
Die Psychokardiologie misst vor allem der Primärprävention einen großen Stellenwert bei: In der "Latenzphase", jener Zeit, in der die Risikofaktoren angehäuft werden, ohne dass bereits Beschwerden vorliegen, sollte schon mit Interventionen begonnen werden.
Hier könne man, wie Ladwig betont, die psychosozialen Risikofaktoren isolieren und idealerweise günstig therapeutisch beeinflussen.
Obwohl bereits in den 60er-Jahren erste Untersuchungen durchgeführt wurden (etwa zum Typ A-Verhaltensmuster, der klassischen "Managerkrankheit") ging man erst in den 90er-Jahren durch viele große prospektive Studien an eine psychosomatische Risikoevaluierung heran. So wurde etwa in den USA der Einfluss depressiver Verstimmungen auf ein späteres Infarktereignis untersucht. Über 37.000 (!) Personen nahmen an dieser über 20 Jahre laufenden prospektiven Langzeitstudie teil, die Daten von 10.000 Personen konnten im Endeffekt ausgewertet werden. Es zeigte sich, dass das Risiko für ein akutes kardiales Ereignis durch eine depressive Episode in der Vorgeschichte um 64 Prozent gesteigert war. Der Depressions-Score zeigte keinen Unterschied bei Rauchern oder einer Störung im Cholesterinstoffwechsel. Sehr wohl fanden sich Korrelationen bezüglich Diabetes mellitus oder des Ausmaßes an körperlicher Bewegung der Patienten.
Auch das klassische "Typ A-Verhalten" stellt einen Risikofaktor dar, da es hier oft zu einem Wechsel in die Depression kommt.
Auch die biochemischen Parameter stehen in unmittelbarer Wechselwirkung zum psychischen Geschehen. Ladwig: "Es ist bekannt, dass ein chronisch erhöhtes hs-CRP (hoch sensitives CRP) ein guter Prädiktor für ein zukünftiges kardiales Ereignis darstellt. Liegt jedoch eine niedrige Depressivität vor, so geht die Aussagekraft des hs-CRP verloren. Bei vermehrter Depressionsrate ist die prädiktive Bedeutung hingegen umso größer."
Eine Depression in Interaktion mit prognostisch ungünstigen Faktoren dürfte hier eine gefährliche Verbindung eingehen.

Der "Knick in der Lebenslinie"

Großes Augenmerk sollte auf die Prodromalphase, die letzten 180 Tage vor einem Infarkt, gelegt werden. Oft sei hier, wie Ladwig berichtet, ein "Knick in der Lebenslinie" zu bemerken, eine "vitale Erschöpfung", die als guter Prädiktor für ein bevorstehendes Ereignis gewertet werden kann.
In den letzten Tagen vor einem myokardialen Ereignis kommt es oft zu einem massiven Anstieg der Frequenz von Arztbesuchen. Wie über das Verschreibeverhalten der Ärzte ersichtlich wird, scheint die Art der Konsultationen in dieser Zeit nicht so sehr primär kardiale Probleme, sondern vielmehr psychische Alterationen zu betreffen.
Durch die Kenntnis dieser Zusammenhänge sollte das "ausgebrannte Syndrom" gemeinsam mit anderen vorliegenden Risikofaktoren in die individuelle Einschätzung des Patienten hinsichtlich eines bevorstehenden kardiovaskulären Events einfließen.

Ärzte sind besonders gefährdet

Nicht zuletzt ist bei einer Risiko-evaluierung gerade der Kollegenschaft größere Aufmerksamkeit zu schenken: Jene Berufsgruppe, die mit der größten Verzögerung nach pektanginösen Beschwerden ein Spital aufsucht und somit massiv gefährdet ist, ist der Stand der Ärzte.
Die Notwendigkeit einer psychosomatischen Herangehensweise zeigt sich in dem Umstand, dass depressive Patienten ein stark erhöhtes Mortalitätsrisiko in den ersten sechs Monaten nach einem Infarkt aufweisen. Die Prävalenz liegt hier bei 15 bis 20 Prozent. "Fraglich ist, ob eine Post-Infarkt-Depression in ihrer Entstehung beeinflussbar, Risikofaktoren oder erkennbare Prädiktoren aufzufinden sind", so Ladwig. Zur Zeit laufen große prospektive Studien über eine mögliche Risikoreduzierung durch die Gabe von Antidepressiva.

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