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Innere Medizin 30. Juni 2005

Hypertoniemanagement im Jahr 2003

Die Hypertonie ist einer der Hauptrisikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen.
Gemeinsam mit den Risikofaktoren Cholesterin, Diabetes und Zigarettenkonsum bildet sie das "tödliche Quartett", das für mehr als die Hälfte aller chronischen Krankheiten und Herz-Kreislauftodesfälle in der entwickelten Welt verantwortlich ist.

Der rechtzeitigen Therapie - und noch besser der frühzeitigen Prävention - der Hypertonie kommt daher ein ganz besonderes Augenmerk zu. Amerikanische Fachgesellschaften, vertreten im JNC (Joint National Committee), haben heuer neue Richtlinien zur Prävention und zum Management der Hypertonie herausgegeben. An erster Stelle steht dabei eine neue Klassifikation, die besonders auf die rechtzeitige Erfassung der Risikopopulation und Einleitung einer Therapie mit Allgemeinmaßnahmen hinzielt.

Prähypertonie als "Warnung"

In der Definition der Hypertonie wurde in der neuen amerikanischen Einteilung der Begriff der "Prähypertonie" eingeführt. Dies ist der Bereich zwischen 120 bis 140 mmHg systolisch und 80 bis 90 mmHg diastolisch, der bisher "hoch normal" genannt wurde. Blutdruckwerte in diesem Bereich werden in den neuen Empfehlungen als Prähypertonie bezeichnet und sollen auf die potenzielle Gefährlichkeit dieses Bereichs hinweisen.
Epidemiologische Studien haben nachgewiesen, dass Patienten mit 130/90 mmHg im Laufe ihres Lebens ein doppelt so hohes Risiko haben, später einmal an einer manifesten Hypertonie zu erkranken, wie jene, deren Werte darunter liegen.
Außerdem konnte gezeigt werden, dass im Alter zwischen 40 und 70 Jahren bereits ab dem Blutdruck von 115/75 mmHg mit einem Druckanstieg von jeweils 20/10 mm Hg eine Verdoppelung des kardiovaskulären Risikos einhergeht.
Patienten mit einer Prähypertonie müssen mit Allgemeinmaßnahmen behandelt werden. In diesem Bereich ist eine medikamentöse Therapie nicht indiziert. Lebensstilmaßnahmen können, bei konsequenter Ausschöpfung, die gleiche blutdrucksenkende Wirkung haben, wie zumindest ein voll dosiertes Antihypertensivum.
Ab wiederholten Druckwerten von 140 und 90 mmHg und darüber ist jedoch eine konsequente medikamentöse Therapie - begleitet von Allgemeinmaßnahmen - notwendig. Statistisch kann nachgewiesen werden, dass bei einer Therapie von 10 Patienten über 10 Jahre 1 kardiovaskulärer Todesfall verhindert werden kann.
Eine Ausnahme bilden Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus und/oder einer Nierenerkrankung. Bei diesen muss bereits ab 130/80 mmHg eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Patienten mit ausgeprägter Proteinurie (>1 Gramm pro Tag) sollen Werte unter 125/75 mmHg aufweisen.

Maßgeschneiderte Therapie

Besteht neben der Hypertonie keine Begleiterkrankung oder Kontraindikation für ein spezielles Medikament, so kann grundsätzlich jedes Antihypertensivum verwendet werden.
Die neuen Empfehlungen sehen ein Diuretikum (Thiaziddiuretikum) als Therapie der ersten Wahl in der medikamentösen Therapieform der Hypertonie vor. Dies ist jedoch in Österreich nicht durchführbar, da derzeit kein Thiaziddiuretikum als Monotherapie zu Verfügung steht.
Spezielle Begleiterkrankungen der Hypertonie verlangen individuelle Therapieformen. Darauf gehen auch die neuen amerikanischen Richtlinien ein. Dazu gehört z.B. bei der koronaren Herzkrankheit der Einsatz von Betablockern, ACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten.
Patienten mit Nierenerkrankungen bzw. Diabetes mellitus und hohem Blutdruck sollen als Therapie der Wahl einen Angiotensin II-Rezeptorblocker oder ACE-Hemmer in der Therapie haben. Patienten mit Herzinsuffizienz benötigen neben einem Diuretikum eine Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern bzw. Angiotensin II-Rezeptorblockern.

Korrekte Blutdruckmessung

Eine spezielle Herausforderung ist die Messung und damit die Identifikation eines erhöhten Blutdrucks. Gerade wenn die Grenzwerte sehr nieder angesetzt werden, kommt einer korrekten Bestimmung der Blutdruckwerte ein ganz spezielles Augenmerk zu. Die Autoren der Empfehlung raten, den Blutdruck pro Sitzung mindestens zweimal im Abstand von 5 Minuten unter Ruhebedingungen zu messen. Dies soll bei zumindest zwei hintereinander folgenden Ordination erfolgen. (Kommentar: Noch genauer geht hier die Österreichische Hochdruckgesellschaft vor, die eine Selbstmessung empfiehlt und eine Hypertonie dann identifiziert, wenn aus 30 Messungen zumindest 7 über dem Bereich von 135/85 mmHg liegen.)
Die neuen Richtlinien zielen bereits im Prähypertoniebereich auf eine spezielle Motivation der Patienten hin. Der Ausdruck "Prähypertonie", ähnlich dem Ausdruck "Präkancerose", soll den Patienten speziell auf die dringende Notwendigkeit des eigenen Handlungsbedarfs mit Lebensstilmodifikation zur Vermeidung eines weiteren Blutdruckanstiegs hinweisen. Im Falle einer Blutdruckmedikation ist der Patient besonders auf die regelmäßige Einnahme der Medikamente kombiniert mit Allgemeinmaßnahmen hinzuweisen und entsprechend zu motivieren.
Die neuen Richtlinien empfehlen ein noch aggressiveres Management der Hypertonie. Ab einem gesicherten Wert von 140/90 mmHg muss eine medikamentöse Therapie erfolgen. Die Definition der so genannten Prähypertonie soll vermehrt die Aufmerksamkeit auf Allgemeinmaßnahmen und die drohende Gefahr einer späteren manifesten Hypertonie lenken. Dieser Terminus soll jedoch weder Angst schüren noch sollen Gesunde per Definition krank gemacht werden. Vielmehr wird durch diesen Ausdruck auf die dringende Lebensstilmodifikation zur Vermeidung einer späteren manifesten Hypertonie hingewiesen.
Die Therapie mit Medikamenten muss dem individuellen Patienten angepasst werden (entsprechend der Grundkrankheit) und muss therapeutisch konsequent in den Bereich unter 140/90 mmHg führen. Bei Diabetikern und Patienten mit Nierenerkrankungen sind Werte unter 130/80 mmHg anzustreben. Im Bedarfsfall ist rechtzeitig eine Erhöhung der medikamentösen Therapie durch ein weiteres Antihypertensivum indiziert.

Prim. Doz. Dr. Otto Traindl, Ärzte Woche 37/2000

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