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Innere Medizin 30. Juni 2005

Die Grundlagen der Atherothrombose

Die Atherosklerose ist, im Gegensatz zur Arteriosklerose, primär eine Erkrankung der Arterienintima. Mit zunehmenden Lebensjahren wird die Intima immer dicker - ein typisches Zeichen atherosklerotischer Veränderungen. Diese können exzentrisch, die gesamte Zirkumferenz betreffend, fokal, aber auch diffus verstreut sein. Gewöhnlich bestehen verschiedene Stadien der Atherothrombose nebeneinander. Demnach müssen also neben systemischen Risikofaktoren auch lokale Einflüsse wirksam sein. Der zentrale Punkt scheint die Einlagerung von Lipiden, besonders der oxidativ veränderten, in die Intima zu sein. Ein physiologischer Ein- und Ausstrom von Lipoproteinen, vor allem LDL, wird über Apo B/E-Rezeptoren der Endothelzellen geregelt. Die Rezeptorsynthese wird je nach Zellbedarf geregelt: Ist genügend Cholesterin in der Zelle, so wird sie gedrosselt. Dieser Regelkreis wird in atherosklerotischen Läsionen durchbrochen. Dabei werden Scavenger-Rezeptoren, deren eigentliche Aufgabe im Endotoxinämie-Schutz besteht, "missbraucht". Es kommt im subendothelialen Raum zu einer Akkumulation von Lipiden, die von den Gefäßwandzellen auch noch leicht oxidiert werden.

Chronische Entzündung

Durch diesen Verletzungsstimulus werden die ortsansässigen Endothelzellen angehalten, Mediatoren freizusetzen. Dies führt zur Rekrutierung von Entzündungszellen und der Migration von Monozyten in Intima und Media. Die erste sichtbare morphologische Veränderung ist somit die Adhäsion dieser Zellen an das noch intakte, aber bereits aktivierte Endothel. Nach Umwandlung in Makrophagen kommt es zur Aufnahme von Lipiden. So entstehen die für die Atherosklerose repräsentativen Schaumzellen. Die Makrophagen bewirken dann die zweite Phase der LDL-Oxidation. Diese können im Gegensatz zu den minimal modifizierten LDL-Proteinen nicht mehr abgebaut werden, akkumulieren und wirken noch stärker immunogen. Zusätzlich setzen Makrophagen zytotoxische Substanzen (hydrolytische Enzyme, Sauerstoffradikale) frei, die die atherosklerotischen Läsion weiter fördern.

Infolge der weiteren Intimaverdickung wachsen aus der Adventitia kleine Gefäße ein, die die wachsende Läsion weiterhin versorgen. Die plötzliche Größenzunahme des Lipidkerns jedoch mit extremer Produktion freier Radikale könnte zur Zerstörung der neugebildeten Vasa vasorum mit anschließender Plaqueblutung führen. Die entstehende Hypoxie könnte letztendlich ein letaler Grund für den Läsionsfortschritt sein. Kontinuierliches Plaquewachstum führt zu einer Lumeneinengung und ersten klinischen Symptomen. Die meisten klinisch relevanten Thromben entstehen durch eine Plaqueruptur. Besonders gefährdet sind Plaques mit großem Lipidkern, dünner Kappe, reduzierter Gefäßmuskelzahl und erhöhter Anzahl aktivierter Makrophagen. Letztere sind für die Bindegewebszerstörung der Plaquekappe und den für die Gerinnungskaskade wichtigen Gewebsfaktor verantwortlich. Beide Eigenschaften sind für die Plaque-Vulnerabilität äußerst relevant.

Eine besonders große Herausforderung für den Gefäßtherapeuten ist jedoch der fast fehlende Zusammenhang zwischen vorausgehender Stenose und entstehender Thrombose. Entgegen früherer Annahmen scheint die Mehrzahl kardiovaskulärer Ereignisse aus Läsionen zu entstehen, die das Lumen zwar kaum stenosieren, dafür aber rupturgefährdet und instabil sind. So wurde bei einer Untersuchung von akuten Myokardinfarktpatienten herausgefunden, dass die für die Ischämie verantwortliche Läsion bei 2/3 Drittel weniger als 60% betrug (erst eine 75%ige Einengung wird als angiographisch signifikant bezeichnet). Die Atherosklerose kann also bereits weit fortgeschritten sein, ohne dass dies angiographisch darstellbar ist. Die American Heart Association stellte eine Klassifikation nach histologischen Blickpunkten auf. Die Läsionen I-III sind klinisch stumme Vorläufer der fortgeschrittenen Läsionen Typ IV-VI, die auch zu entsprechenden klinischen Folgeerscheinungen führen.

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