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Innere Medizin 30. Juni 2005

ACE-Hemmer ist nicht gleich ACE-Hemmer

Die koronare Herzkrankheit (KHK) zählt in den westlichen Industrienationen zu den häufigsten Todesursachen. Die größte Gefahr für die Betroffenen stellt der Herzinfarkt dar. Um die Durchblutung des Herzmuskels zu verbessern und die Belastung durch hohen Blutdruck zu senken, gehört inzwischen eine Einstellung auf ACE-Hemmer zum Gold-Standard jeder KHK-Therapie. Aber nicht alle ACE-Hemmer bewirken bei jedem Patienten im ganzen Organismus die gleichen Effekte.

Vor vier Jahren untersuchte eine Studie (Hornig et al.) die Wirkung der ACE-Hemmer Quinapril und Enalapril auf arterielle Gefäße im Vergleich zu Placebo. Dabei erhielten 40 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz - NYHA Grad III - und einer nachgewiesenen pathologischen Vergrößerung des Herzens intraarterielle Quinapril-, Enalapril- oder Placebo-Infusionen. Mittels hochauflösender Ultraschallgeräte maßen die Untersucher den Durchmesser der Arteria radialis und den Blutfluss in diesem Gefäß bei Hyperämie. Quinapril verbesserte die Endothel-vermittelte Dilatation um 40 Prozent. Unter Quinapril weitete Stickstoff-Monooxid (NO) das Gefäß doppelt so stark. Enalapril hatte dagegen keine Wirkung. 

Affinität zu Endothelzellen

Schon vor mehr als zehn Jahren hatte eine Forschergruppe im australischen Melbourne im Tierversuch erste Hinweise gefunden, dass Quinapril eine besondere Affinität zum ACE an Endothelzellen besitzt - besonders in Herz- und Nierengefäßen.Eine weitere Studie (BANFF) analysierte die Dilatation in der Arteria brachialis unter Quinapril, Enalapril, Losartan und Amlodipin an 80 Probanden. Einzig Quinapril verbesserte die Gefäßweitung, die die Gefäßwandzellen hervorriefen. 

Allerdings erkannten die Forscher, dass Quinapril besonders bei Patienten mit einer verbreiteten genetischen Variante des ACE-Gens diese Wirkung entfaltet - 44 Prozent der Bevölkerung tragen sie in einem, 22 Prozent in beiden Chromosomensätzen. Bei dem übrigen Drittel bleiben trotz Medikation mit Quinapril die Gefäße eng. Der Weitstell-Effekt könnte auch Patienten nach einer Bypass-Operation nützen. Die QUO-VADIS-Studie untersuchte 149 Patienten, die vier Wochen präoperativ bis zu einem Jahr postoperativ entweder Quinapril oder Placebo erhielten. 

In beiden Gruppen hatten zwar gleich viele Patienten ein Jahr nach Operation ischämische Episoden während des EKGs, allerdings lag die Rate der klinisch bedeutsamen Ereignisse - Angina-pectoris-Anfälle, Myokardinfarkte, ischämische Schlaganfälle oder transiente ischämische Attacken (TIA) - in der Quinapril-Gruppe mit vier Prozent signifikant unter der der Placebo-Gruppe (15 Prozent). Die blutdrucksenkende Wirkung von Quinapril belegt eine große Beobachtungsstudie, an der 6.082 Patienten mit mittelgradigem essentiellen Bluthochdruck teilnahmen. Sie erhielten über 8 Wochen täglich 40 mg Quinapril. Nach dieser Therapie lagen bei 90 Prozent der diastolische Druck, bei 56 Prozent der systolische und bei 54 Prozent beide Werte im normotonen Bereich. Im Mittel lag der systolische Druck 25 mmHg, der diastolische 15 mmHg unter dem Ausgangswert. Auch nach einer vorherigen Therapie mit einem anderen ACE-Hemmer (n=2083) konnte Quinapril den mittleren systolischen und diastolischen Druck noch signifikant senken.

Quinapril sollte möglichst langsam eingeschlichen und angepasst werden. Diese Empfehlung geben Untersucher der ATIME-Studie, an der 2.935 Hypertoniepatienten mit Druckwerten bis zu 170/105 mmHg teilnahmen. Die anfängliche Dosis von 20 mg Quinapril verdoppelten die Untersucher für eine Gruppe alle 14 Tage, für eine zweite Gruppe alle sechs Wochen bis zu maximal 80 mg oder einem Druck unter 140/90 mmHg. In der behutsamer adaptierten Gruppe ließ sich der Blutdruck signifikant besser einstellen, auch traten bei gleicher allgemeiner Nebenwirkungshäufigkeit seltener ernsthafte unerwünschte Wirkungen auf.

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