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Innere Medizin 9. Jänner 2014

EULAR-Empfehlungen zur Kortisontherapie

Patientenaufklärung an vorderster Stelle.

Bei vielen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist initial eine relativ hoch dosierte Glukokortikoidtherapie erforderlich. Zu den damit verbundenen Problemen hat die europäische Fachgesellschaft EULAR praxisnahe Empfehlungen ausgearbeitet.

Vor der Verschreibung eines mittel bis hoch dosierten Glukokortikoids bei rheumatischen Erkrankungen muss eine sorgfältige Patientenaufklärung stehen. Diesen Punkt haben die Experten der European League Against Rheumatism (EULAR) an erste Stelle gesetzt (Ann Rheum Dis 2013; 72:1905-1913).

Zu Recht, wie Dr. Eva Reinhold-Keller, Bad Bramstedt, auf dem Internisten-Update betonte: Der Patient müsse über den Nutzen der Therapie, aber auch über die damit verbundenen Risiken und Möglichkeiten zur Vermeidung informiert werden. Dies gelte ganz besonders für Systemerkrankungen, die nicht mit Schmerzen einhergehen. Betroffene müssen wissen, dass beispielsweise eine unzureichend behandelte Riesenzellarteriitis (RZA) zur Erblindung führen kann.

Knochendichte im Blick behalten

Von Anfang an müsse man klar stellen, dass unter der Kortisontherapie mit einer Gewichtszunahme zu rechnen sei, so Reinhold-Keller. Ebenso wenig dürfe der Hinweis fehlen, dass das Osteoporoserisiko unter der Behandlung steigt. Solchen Risiken sollte man von vornherein mit Maßnahmen wie Bewegung, kalziumreicher Ernährung und ausreichender Vitamin-D-Zufuhr begegnen, riet die Referentin. Patienten mit rheumatischen Erkrankungen haben deutlich häufiger niedrige Vitamin-D-Spiegel als die Allgemeinbevölkerung. Außerdem bedingt die systemische Entzündung selbst einen Verlust der Knochenmasse.

Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie verschärft dieses Problem noch; daher sollte in jedem Fall gleich zu Beginn eine Knochendichtemessung (DXA-Osteodensitometrie) erfolgen. Die Indikation zu einer Bisphosphonattherapie geben die Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) vor; eine aktualisierte Version wird im Frühjahr 2014 erwartet.

Mit dem Patienten besprochen werden muss auch die Gefahr einer Nebennierenrindeninsuffizienz. Nach Reinhold-Keller geht man heute davon aus, dass das Risiko z. B. ab einer Dosis von 7,5 mg Prednisolon, verabreicht über drei Wochen, deutlich steigt.

NSAR plus Glukokortikoide: "Fatale Kombination"

Bestehende Komorbiditäten können sich unter einer längerfristigen Glukokortikoid-Therapie verschlechtern. Reinhold-Keller nannte neben Osteoporose auch arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Glaukom. Die Referentin warnte zudem vor der gleichzeitigen Einnahme von NSAR; nach Reinhold-Keller eine "leider häufige, aber oft fatale Kombination", durch die sich die Gefahr gastrointestinaler Blutungen und Ulzera erhöhe. Und schließlich sei die Kortisoneinnahme mit einem erhöhten Risiko für Infektionen verbunden; dies könne vor allem älteren Patienten zum Verhängnis werden.

Beispielsweise war in einer Studie bei über 66-Jährigen das Risiko einer opportunistischen Infektion (z. B. Pneumocystis-Pneumonien) bei Einnahme von bis zu 5 mg Prednisolon pro Tag um das Vierfache, ab 10 mg um das Sechsfache erhöht.

Startdosis so rasch wie möglich reduzieren

Bei Polymyalgia rheumatica (PMR) und rheumatoider Arthritis (RA) reicht eine Startdosis von 15 bis 20 mg Prednisolon pro Tag, mahnte Reinhold-Keller. Bei RZA seien initial 40 bis 60 mg täglich erforderlich. Die Anfangsdosis sollte aber möglichst rasch reduziert werden - was in der Praxis oft versäumt werde. Wie rasch, das hänge von der Klinik, aber auch von der Startdosis ab: Bei 30 bis 60 mg pro Tag kann alle ein bis zwei Wochen um 10 mg zurückgegangen werden, bei 20 bis 30 mg genügt eine Reduktion um 5 mg. Unter 10 mg sind Reduktionsschritte um 1 mg pro Monat sinnvoll.

Die EULAR-Autoren fordern, Patienten unter mittel bis hoch dosierten Glukokortikoiden grundsätzlich regelmäßig zu überwachen. Dabei ist auf Bluthochdruck, neu aufgetretenen Diabetes, Infektionen, osteoporotische Frakturen, Myopathien, Augenprobleme, Hautveränderungen und neuropsychologische Störungen zu achten. Und natürlich müsse die Grundkrankheit selbst immer wieder kontrolliert werden, ergänzte Reinhold-Keller, "am besten in Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen". Die Dosis müsse dann entsprechend angepasst werden.

Keine Einigung konnten die Experten zu der Frage erzielen, wann eine Prednisolon-einsparende Therapie in Betracht kommt. Nach Reinhold-Keller gibt es allerdings Hinweise darauf, dass bei RZA die Gabe von Methotrexat in einer Dosierung von 11 mg pro Woche (!) das Rezidivrisiko halbiere.

Literatur:
Duru et. al.: EULAR evidence-based and consensu-based recommandations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2013;72:1905-1913 doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249

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