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Innere Medizin 30. Juni 2005

Neue Therapiestandards bei akuten Koronarsyndromen

In der Behandlung der akuten Koronarsyndrome (instabile Angina pectoris, Non-Q-Wave-Infarkt) spielt die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern eine zentrale Rolle. Seit der CURE-Studie besteht Gewissheit, dass mit der Kombination von Clopidogrel und ASS bessere Ergebnisse zu erzielen sind als mit ASS alleine, erklärten österreichische Kardiologen im Rahmen einer Pressekonferenz beim ESC-Kongress in Stockholm. 

Plättchenhemmer und ihre zentrale Rolle

"Akute Koronarsyndrome entstehen meist auf dem Boden einer Plaqueruptur, wo sich in weiterer Folge Thrombozyten ansammeln und schließlich ein Thrombus entsteht", erläuterte Prof. Dr. Kurt Huber, Wien. Dieser pathophysiologische Hintergrund erklärt, warum der Einsatz von Plättchenhemmern in der Behandlung akuter Koronarsyndrome eine zentrale Rolle spielt. Als Standardtherapie wurde bislang ASS gemeinsam mit Heparin gegeben, doch konnte damit das Risiko für ischämische Komplikationen nur in unbefriedigender Weise gesenkt werden.

Abhilfe versprachen die GPIIb/IIIa-Antagonisten, die als potenteste Plättchenhemmer die Hoffnungen aber nur zum Teil erfüllt haben. "Bei Patienten mit primär konservativer Therapiestrategie, also ohne Revaskularisation, hat der Einsatz von GPIIb/IIIa-Antagonisten keinen relevanten Vorteil gezeigt, sodass eine Routineanwendung nicht empfohlen werden kann", meinte dazu Prof. Dr. Otmar Pachinger, Innsbruck. 

Einen hohen klinischen Stellenwert hatten die GPIIb/IIIa- Antagonisten aber im Rahmen einer perkutanen Revaskularisation, ergänzte Prof. Dr. Werner Klein, Graz, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko. Nach der CURE-Studie müssen die Karten nun aber neu gemischt werden, waren sich die drei Experten einig. 

In die CURE-Studie wurden über 12.000 Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom aufgenommen und innerhalb von 24 Stunden randomisiert einer Standardtherapie (inklusive ASS und Heparin) oder einer Standardtherapie und der zusätzlichen Gabe von Clopidogrel zugeordnet. Nach einer mittleren Behandlungsdauer von neun Monaten zeigte sich unter Clopidogrel im Vergleich zur konventionellen Behandlung eine signifikante Reduktion ischämischer Komplikationen um über 20 Prozent (Abb.). 

Überraschende Resultate

"Besonders überraschend an den Ergebnissen der CURE-Studie war der Umstand, dass konservativ behandelte Patienten im gleichen Ausmaß von Clopidogrel profitiert haben wie invasiv behandelte Patienten", betonte Huber. Damit unterscheidet sich die CURE-Studie in einem entscheidenden Punkt von den Studien mit GPIIb/IIIa-Antagonisten, in denen diese Konsistenz ja nicht nachgewiesen werden konnte. Die Erklärung dafür ist wahrscheinlich in der Patientenselektion zu suchen, meinte Pachinger. Für die CURE-Studie wurden nur Patienten ausgewählt, die mit einem erhöhten Risiko belastet sind. 

Klein: "Für die klinische Praxis ist das deshalb von Bedeutung ist, weil man die für Clopidogrel geeigneten Patienten anhand der üblichen Risikomerkmale wie ischämische EKG-Veränderung oder Erhöhung biochemischer Nekrosemarker auswählen kann." 

Die praktische Konsequenz aus der CURE-Studie besteht nun darin, dass Clopidogrel bei diesen Risikopatienten routinemäßig zu empfehlen ist, meinten die drei Kardiologen unisono. Pachinger: "Auch wenn die Patienten im weiteren Verlauf invasiv behandelt werden müssen, hat man damit einen wichtigen Schritt getan." Denn für Patienten mit einer Stent-Implantation zählt die Behandlung mit Clopidogrel ja schon seit längerem zur Standardtherapie. Und besonders wichtig für die optimale Risikoreduktion bei Stent-Patienten ist eben, dass die Behandlung schon vor der Intervention begonnen wird, ergänzte Klein. 

Was die optimale Behandlungsdauer anbelangt, kann man derzeit noch keine endgültige Stellungnahme abgeben. In der CURE-Studie lag die mittlere Behandlungsdauer bei 9 Monaten, was zumindest als Orientierungshilfe dienen kann. Unter Berücksichtigung der Datenlage mit Clopidogrel insgesamt erscheint eine Behandlungsdauer von 6 Monaten zunächst einmal als vernünftige Größenordnung, so das Fazit des Expertenpanels. 

Quelle: Pressekonferenz "CURE-Studie - was nun??im Rahmen des ESC-Kongresses, 4.September 2001, Stockholm

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