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Innere Medizin 30. Juni 2005

Ins Herz geblickt

Die vielen Herz-Kreislauferkrankungen bedingen auch eine Fülle technischer Neuerungen, mit deren Hilfe sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Benefit erhofft wird. 
In der Folge ein Überblick über die derzeit gängigen bildgebenden Verfahren in der Kardiologie. Prinzipiell können invasive von nicht-invasiven Methoden unterschieden werden.

Invasive Methoden

Koronarangiographie und intravaskulärer Ultraschall

Der "Goldstandard" in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung ist die Koronarangiographie. Sie wurde erstmals 1957 durchgeführt - obschon Werner Forßmann 1929 im Selbstversuch die erste Rechtsherzkatheteruntersuchung durchführte. Heute ist die selektive Koronarangiographie zu einer kardiologischen Selbstverständlichkeit geworden. 

Die Bilddarstellung erfolgt heute überwiegend mittels digitaler Subtraktionsangiographie - so entstehen Gefäßbilder frei von überlagernden Weichteil- und Knochenstrukturen. Mit zunehmender Erfahrung der Untersucher und verbesserter Technologie ist die Rate der schweren Komplikationen in den letzten Jahren deutlich gesunken: Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall (während der Untersuchung oder innerhalb der ersten 24 Stunden) kommen in 0,01 Prozent der Fälle vor. Leichtere Komplikationen umfassen Übelkeit und Erbrechen, vasovagale Reaktionen oder allergische Reaktionen auf Kontrastmittel. 

Aus der diagnostischen Methode wurde durch die erste erfolgreiche perkutane transluminale Angioplastie (PTCA) 1977 (siehe Abb.) auch eine therapeutische. In Österreich haben zum Beispiel im Jahr 1999 fast 33.000 Koronarangiographien stattgefunden und über 9.000 PTCA´s, im Rahmen derer 74 Prozent der Patienten gestentet wurden. 

Nachteil der Koronarangiographie und zugleich limitierender Faktor ist, dass mit dieser Technik nur das Gefäßlumen dargestellt werden kann, nicht aber die Gefäßwandveränderungen - die aber den entscheidenden Hinweis auf arteriosklerotische Prozesse geben.
Für diese Fragestellung steht als invasive Methode der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) zur Verfügung.

Nicht-invasiveMethoden

Echokardiographie 

Die echokardiographische Untersuchung ist zu einer wesentlichen nicht invasiven diagnostischen Methode für die Kardiologie herangereift. Neben der Funktionsanalyse des linken und rechten Ventrikels gelingt die Beurteilung der Funktion der Vorhöfe sowie der Herzklappen. Unter Einbeziehung unterschiedlichster Kriterien kann eine Schweregradeinteilung von Herzvitien vorgenommen werden. Auch für die Diagnostik angeborener Herzfehler stellt die Echokardiographie eine unverzichtbare Methode dar. 

NuklearmedizinischeMethoden

Mit Hilfe der Myokard-Perfusions-Szintigraphie wird eine relative oder absolute Verminderung des myokardialen Blutflusses in bestimmten Myokard- arealen nachgewiesen, wobei die Verminderung des Blutflusses einer Ischämie oder einer Vernarbung zuzuschreiben sein kann. 

Die myokardiale Verteilung des Radiopharmakons wird entweder mit der Single-Photon- Emissions-Tomographie (SPECT) oder mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) aufgezeichnet. 
Indikationen sind Nachweis/ Ausschluss einer myokardialen Ischämie oder Narbe, einer KHK (auch des Schweregrades), einer funktionellen Bedeutung von angigraphisch nachgewiesenen Koronarläsionen, myokardiale Vitalität, Risikoabschätzung (Prognose) und Therapiekontrolle. 

EBCT und MSCT

Die EBCT (electron beam-CT, Elektronenstrahl- Computertomographie) ist eine Screeningmethode, die der Darstellung von Kalkablagerungen dient und damit ein guter Risiko-Indikator. 
Der "Kalzium-Score" geht parallel mit dem Schweregrad der Läsion und korreliert mit dem Ausmaß der KHK. Allerdings enthalten die so genannten "vulnerablen" (weichen) Plaques keinen Kalk und entgehen daher der Darstellung. Am wertvollsten ist die EBCT als Screeningmethode bei Patienten mit "intermediate" oder "undetermined" Risiko.

Die MSCT ist die jüngste technische Entwicklung auf dem Gebiet der Computertomographie; sie ermöglicht die simultane Aufnahme von vier CT-Schichten gleichzeitig.
Ein typisches Anwendungsbeispiel für die sequentielle, EKG-getriggerte Multi-Slice-CT des Herzens ist die Quantifizierung von Koronarkalk. Es können aber auch herzphasenselektive, praktisch bewegungsfreie Bilder des Herzens errechnet werden.

Magnetresonanz

Die Magnetresonanz hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Vorteile dieser Methode sind die Strahlungsfreiheit, die exzellente räumliche Darstellung (großes "field of view") und die genaue Gewebedifferenzierung. Auch Volumen- und Blutflussquantifizierungen sind möglich. Voraussetzungen sind allerdings ein hämodynamisch stabiler Patient ohne Arrhythmien, Schrittmacher oder implantiertem Defibrillator. 
Etablierte Indikationen sind anatomische oder pathologische Prozesse wie zum Beispiel Myokard- oder Perikardveränderungen, Herztumore oder Aortenerkrankungen, aber auch funktionelle Krankheitsbilder, Klappenstenosen oder -insuffizienzen etc.
Auch auf dem Gebiet der MRT wird sich - wie auch bei den anderen Methoden - in der nächsten Zeit noch sehr viel tun.

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