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Innere Medizin 30. Juni 2005

Bessere Prognose bei akutem Koronarsyndrom

Bisherige Studie zeigten, dass trotz der Fortschritte in der Behandlung das relative Risiko für Tod oder nicht-tödlichen Infarkt bei Patienten mit instabiler Angina pectoris im ersten Jahr deutlich höher ist als bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. (Braunwald E. et al., J. Am. Coll. Cardiol.2000: 36: 970-1062; Walletin L. et al., Lancet 2000; 356: 9-16; Juul-Moller S. et al. Lancet 1992; 340: 1421-1425)

Cholesterinsenkung: rasch und intensiv

Die MIRACL-Studie (Myocardial Ischemia Reduction with Agressive Cholesterol Lowering) - einer der Höhepunkte beim 73. Kongress der American Heart Association Ende November 2000 in New Orleans - untersuchte den Einfluss einer rasch einsetzenden und intensiven Cholesterinsenkung bei Patienten unmittelbar nach einem Akuten Koronarsyndrom (Acute Coronary Syndrom, ACS).

Die randomisierte Studie wurde an 3.086 Patienten, die unter der Diagnose Instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Infarkt hospitalisiert wurden, durchgeführt. Die Studienteilnehmer erhielten innerhalb 24-96 Stunden nach Aufnahme in das Spital eine Behandlung mit 80mg Atorvastatin täglich (Sortis®) oder Plazebo zusätzlich zur Standardtherapie. Das jeweilige Therapieschema wurde über 16 Wochen fortgesetzt. Zusätzlich erhielten alle Patienten eine intensive diätetische Einweisung. Die Ergebnisse zeigten für die Patientengruppe, die mit Atorvastatin behandelt wurden, eine signifikante Reduktion eines primären kombinierten Endpunktes im Vergleich zu Plazebo um 16 Prozent (p=0,048).

Die Endpunkte in der MIRACL-Studie waren definiert als Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, Herzstillstand mit Wiederbelebung und erneutes Auftreten von Myokardischämien mit der Notwendigkeit einer stationären Notaufnahme. Ihre Reduktion ist vor allem auf die positive Wirkung von Atorvastatin auf das erneute Auftreten von Myocardischämien zurückzuführen, deren Häufigkeit um 26 Prozent (p=0,02) abnahm. Zusätzlich war die Schlaganfall-Inzidenz in der Atorvastatin- Gruppe gegenüber Plazebo signifikant niedriger. Die Werte für LDL-Cholesterin sanken im Mittel von 123mg/dl (3,2 mmol/l) zu Beginn der Studie auf 72mg/dl (1,9 mmol/l) (p0,0001). Somit konnten die LDL-Cholesterinwerte deutlich unter die empfohlenen Zielwerte von 100mg/dl (2,6 mmol/l) gesenkt werden. Bisherige sekundäre Präventionsstudien mit anderen CSE-Hemmern hatten nur die langfristige Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit stabiler Koronarer Herzkrankheit bewiesen.

Sekundärprävention: rasch positive Wirkung

Allerdings waren Patienten mit Akutem Koronarsyndrom von diesen Studien ausgeschlossen. Gerade bei diesen Patienten sind aber das Risiko für das Auftreten einer Angina pectoris oder eines Herzinfarktes sowie die Mortalität deutlich erhöht. MIRACL ist die erste Studie, die den Nutzen einer intensiven lipidsenkenden und sekundärpräventiven Therapie bereits innerhalb des besonders kritischen Zeitraums von 16 Wochen nach einem akuten Koronarereignis belegt.

Die medikamentöse Standardtherapie bei Akutem Koronarsyndrom besteht in der Regel aus einer Kombination von Acetylsalicylsäure, Heparin, Nitraten und Beta-Blockern. Eine lipidsenkende Therapie wird derzeit nur bei wenigen Patienten eingesetzt. Eine Untersuchung in den USA ergab, dass nur 41% der Patienten während des Klinikaufenthaltes eine lipidsenkende Behandlung erhielten und nur 39% bei der Entlassung auf Lipidsenker eingestellt waren. "Die MIRACL-Studie zeigt, dass eine intensive Behandlung mit Atorvastatin, die unmittelbar nach einem akuten Koronarereignis beginnt, bereits innerhalb weniger Wochen positive Wirkungen auf das Auftreten kardiovaskulärer Folgeereignisse zeigt. Die Studie lässt weiterhin den Schluss zu, dass eine lipidsenkende Therapie zusätzlich zur Standardtherapie die Prognose für diese Patientengruppe verbessern kann", meint Prof. Dr. Andreas Michael Zeiher, Leiter der Kardiologie der Univ.-Klinik Frankfurt, eines der MIRACL-Prüfzentren. Zeiher ergänzend: "Atorvastatin war in der eingesetzten hohen Dosierung nicht nur effektiv, sondern wurde von den Patienten auch generell gut vertragen."

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