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Innere Medizin 30. Juni 2005

Neue Erkenntnisse über endotheliale Dysfunktion

Die endotheliale Dysfunktion stellt einerseits den ersten Schritt auf dem Weg zum arteriosklerotischen Plaque dar und ist andererseits ein Motor für den Prozess von der Schaumzelle bis zur Plaqueruptur. Dr. Thomas Neunteufl beschäftigt sich seit einigen Jahren mit der endothelialen Dysfunktion: "Als Stimulus zur Endothelprüfung wird entweder Acetylcholin oder der so genannte "shear stress" verwendet. Ein gesundes Endothel antwortet mit Vasodilatation. Das ist zugleich der Parameter, der bei dieser Untersuchung entweder invasiv oder mittels Ultraschall gemessen werden kann. Als Kontrolle dient die direkt über Nitroglycerin vermittelte Vasodilatation."

Messung des Gefäßdurchmessers

Bei der Messung der endothelialen Dysfunktion in der Arteria brachialis wird im Bereich des Oberarmes eine suprasystolische Kompression durchgeführt und dann nach Lösen derselben die zunehmende Vasodilatation untersucht. Die prozentuelle Zunahme des Gefäßdiameters wird als "flow mediated dilation" mittels Ultraschall ermittelt. Diese Dilatation wird dann der nitroglycerininduzierten, endothel- unabhängigen Vasodilatation gegenübergestellt.

Vermutlich systemisches Phänomen

Neunteufl: "Bereits im Jahr 1995 konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer endothelialen Dysfunktion an den Koronararterien auch eine solche an der Arteria brachialis aufweisen. Es scheint sich bei der endothelialen Dysfunktion somit nicht um ein auf einzelne Gefäßstromgebiete beschränktes, sondern um ein systemisches Phänomen zu handeln. Patienten mit Angina pectoris, die eine koronarangiographisch gesicherte Stenose hatten, zeigten in der flussmediierten Vasodilatationsmessung deutlichere Hinweise auf endotheliale Dysfunktion als solche mit blanden Koronarien."

Bezüglich des prognostischen Stellenwertes erklärt Neunteufl: "Unsere Gruppe konnte im Rahmen einer fünfjährigen follow-up-Untersuchung feststellen, dass Patienten mit einer verminderten flussmediierten Vasodilatation auch vermehrt kardiovaskuläre Events zeigten; intrakoronare Messreihen anderer Arbeitsgruppen erzielten ähnliche Ergebnisse. Der prognostische Wert der in diesen Studien erhobenen Parameter scheint gegeben." Die endotheliale Dysfunktion scheint tatsächlich am Beginn des arteriosklerotischen Prozesses zu stehen, lange bevor die Erkrankung klinisch auffällig wird. Patienten mit vaskulären Risikofaktoren, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Diabetiker und Raucher wurden untersucht - in der Regel fand sich eine reduzierte endotheliale Funktion. Selbst bei Patienten mit lediglich positiver Familienanamnese konnte eine Verminderung der flussmediierten Vasodilatation nachgewiesen werden. Warum bewirken diese Risikofaktoren allesamt eine endotheliale Dysfunktion? Neunteufl: "Ein wichtiger Faktor scheint die Balance zwischen der Verfügbarkeit von NO einerseits und Superoxydanionen beziehungsweise oxidativem Stress andererseits zu sein. Gerät diese Balance aus dem Gleichgewicht, resultiert endotheliale Dysfunktion."

Ramipril verbessert Endothelfunktion

Zur Verbesserung der Endo- thelfunktion versucht man, das Substrat der NO-Synthese, das L-Arginin, zuzuführen. Erste experimentelle Ergebnisse zeigen, dass damit eine Verbesserung der Endothelfunktion zu erzielen ist. Es existieren jedoch zwei Substanzklassen, mit denen tatsächlich eine Verbesserung der gestörten Endothelfunktion zu erzielen ist: Antioxidantien und ACE-Hemmer. Die Ergebnisse für die Antioxidantien, wie zum Beispiel Vitamin E, sind kontroversiell.

Am ehesten scheinen sie in Kombination mit einer Lipidsenkung Wirkung zu zeigen. In großen Outcome-Studien, wie beispielsweise in der HOPE-Studie, konnte bisher jedoch kein Benefit einer Therapie mit Vitamin E nachgewiesen werden. Bei den ACE-Hemmern konnte hingegen bereits demonstriert werden, dass die mit Acetylcholin intrakoronar getestete Endothelfunktion verbessert werden kann. Offenbar besteht auch Einfluss auf das klinische Outcome, wie im Rahmen der HOPE-Studie gezeigt werden konnte. Unter Therapie mit Ramipril sieht man eine hochsignifikante Verbesserung hinsichtlich kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall.

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