zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 30. Juni 2005

Wenn Herzen aus dem Takt tanzen

Die Ursachen für Arrhythmien sind individuell sehr unterschiedlich. Eine medikamentöse Therapie kommt gegenwärtig kaum mehr in Betracht. Die modernen Schrittmacher imponieren mit modernen Funktionen, die es erlauben, maßgeschneidert auf den Patienten einzugehen. Erhobene Langzeitdaten können per mobiler Technologie direkt an den Arzt geschickt werden.

Das Herz schlägt dem Leistungsbedarf unseres Organismus hinterher. Kam es früher ernsthaft aus dem physiologischen Takt, so meist im Gleichklang mit den letzten Atemzügen. Erst die moderne Medizin kann bei kardiogenen Reizleitungsstörungen das außer Tritt geratene Herz wieder in Einklang mit den organischen Bedürfnissen bringen. Je nach klinischem Erscheinungsbild lassen sich Herzrhythmusstörungen in drei Subgruppen fassen: Die Bradykardie wird als vorübergehende oder anhaltende Senkung der Herzfrequenz unter 60 Schläge pro Minute definiert, die Tachykardie mit einer gesteigerten Schlagfolge von über 100 und Extrasystolen außerhalb des Grundrhythmus.

Detektivische Ursachensuche

Arrhythmien und beschleunigte Schlagfrequenz sind Symptome, die individuell beurteilt werden müssen und deren Ursachen breit gefächert sind. So können sie auf funktioneller Basis entstehen, das heißt Vagotonie-bedingt. Eine iatrogene Vagusreizung bei Gastro- und Bronchoskopie kann daher durchaus Bradykardien auslösen, die in der Regel jedoch nur kurz anhalten und keine weiteren Rhythmusstörungen nach sich ziehen. Reizleitungsstörungen können im Rahmen einer Tachykardie aufgrund ungenügender Erholung und Überbeanspruchung der Leitungsbahn entstehen und in einer reversiblen Bradykardie münden. Doch auch medikamentös-toxische Ursachen kommen infrage, beispielsweise während der Medikation mit Digitalispräparaten, Betablockern oder Kalziumantagonisten wird die potenzielle bradykarde Nebenwirkung immer wieder beobachtet. Der Kardiologe Prof. Dr. Friedrich Rauscha von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin II empfiehlt in solchen Fällen kurzfristige Kontrollen und gegebenenfalls Absetzen der gegenwärtigen Therapie – in schlimmeren Fällen auch einen temporären Schrittmacher.
Herzorganisch bedingte Bradykardien sind zumeist irreversibel und durch entzündliche, ischämische, degenerative oder hypertrophe Prozesse bedingt. In diese Sparte fallen auch infektiöse oder rheumatische Myokardiopathien. Nicht immer fordert ein herabgesetzter Puls gleich einen Schrittmacher. So haben etwa Sportler aufgrund der kontinuierlichen Trainingsleistung einen wesentlich langsameren Herzrhythmus. Doch lässt sich eine Bradykardie leider selten so harmlos erklären. Daher sollte der initiale Schritt, so Rauscha, der Ausschluss nicht-kardialer Beschwerdeursachen sein. Das wichtigste diagnostische Mittel ist die Dokumentation der symptomatischen Bradykardie, zumeist mittels Langzeit-EKG. Und selbst ungelenke Bewegungen wie abrupte Halswendungen können eine Bradykardie hervorrufen, erinnert Rauscha: „Auch dem muss bei der Untersuchung nachgegangen werden. So fällt beim Karotissinus-Syndrom der Puls als Folge eines verstärkten Vagusreizes bei hypersensitivem Karotissinus und kombinierter Karotis- und Koronararteriosklerose spontan ab. Dieses Absinken der Herzfrequenz kann durch eine gezielte Karotissinusmassage provoziert werden.“

Schrittmacher als erste Option

Die erfolgreiche Therapie des Herzkreislaufsystems setzt einen ganzheitlichen Ansatz voraus, der über die elektrische Koordination des Herzmuskels hinausgeht und bis zur Durchblutungssicherstellung der peripheren Herzgefäße reicht. Rauscha zur Behandlung: „Der Therapeut hat bei einer Bradykardie prinzipiell die Wahl zwischen medikamentöser oder Schrittmacherbehandlung, wobei derzeit eine medikamentöse Vorgangsweise nahezu nur noch im akuten Notfall oder als Überbrückungsmaßnahme in Betracht gezogen werden sollte. Dazu eignen sich etwa Parasympatholytika, welche die Sinusfrequenz steigern sowie die AV-Überleitung beschleunigen.“ Der Goldstandard liegt aber weiterhin beim elektrischen Impulsgeber. Daher gilt eine anhaltende oder rezidivierende, symptomatische Bradykardie, die nicht als Arzneimittel-Nebenwirkung definiert ist, als prinzipielle Schrittmacherindikation. In diesen Bereich fallen AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsausfälle, Sinusknotenfunktionsstörungen, intraventrikuläre Überleitungsbehinderungen sowie Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz. Der erste funktionstüchtige Schrittmacher wurde 1958 in Schweden eingesetzt und hatte die Ausmaße einer Schuhschachtel. Fast unvergleichlich dagegen die Eleganz der neuen Generation mit der Größe einer flachen Streichholzschachtel. Doch die heute aktuellen Geräte beeindrucken wesentlich mehr durch ihre intelligente Technik. Es sind keine simplen Impulsgeber mehr: die laufenden eigenständigen Überprüfungen und die optimalen Einstellungen hinsichtlich Energiefreundlichkeit und Sicherheit werden automatisch variiert. Moderne Schrittmacher können darüber hinaus die myokardialen Erregungszustände messen und adäquat darauf reagieren. So werden nur dann Impulse ausgesendet, wenn es tatsächlich notwendig ist (on demand). Das verlängert nicht nur die Lebensdauer des Schrittmachers, sondern auch die des Patienten, denn Studien liefern Hinweise, dass verringerte Schrittmacherstimulation das Risiko für eine Herzschwäche senkt.
Eine individuelle Programmierbarkeit ermöglicht es, auf die Bedürfnisse und persönlichen Belastungsgrenzen des Patienten maßgeschneidert einzugehen. Im Gerät können relevante Langzeitdaten gesammelt werden und mittels Home Monitoring® und mobiler Technologie über weite Strecken hinweg an den behandelnden Arzt geschickt werden. Somit sind nicht nur zeitaufwändige ärztliche Kontrolltests passè, sondern asymptomatische Ereignisse werden früher erkannt und ermöglichen es den Therapeuten rechtzeitig, die bestmögliche Behandlung in die Wege zu leiten.

Neue Schrittmacher als Manager der Herzinsuffizienz

Die zeitgemäßen Fabrikate ermöglichen die Umsetzung neuer Erkenntnisse, nämlich Impulse im ventrikulären Apex zu vermeiden und eine mögliche Vorhofstimulation zu bevorzugen. Die Arbeitsweise eines Schrittmachers wird in Buchstaben-Codes festgelegt. So weist der erste Buchstabe auf den Impulsort im Herzen hin (A = Atrium, V = Ventrikel, D = sowohl in Vor- als auch Hauptkammer). Das zweite Schriftzeichen gibt an, an welcher Stelle der Schrittmacher nach Eigenaktionen des Herzens sucht (A, V, D) und der dritte, ob der Impulsgeber durch die Feststellung eines Eigenschlages inhibiert (I) oder stimuliert (T) wird. An vierter Stelle steht die Angabe, ob der Schrittmacher frequenzvariabel arbeitet (R = Rate response). Der Zweikammerschrittmacher (DDD) ist eine Vereinigung der beiden Bedarfsschrittmachertypen VVI und AAI. Rauscha verweist auf Studien, nach der eine DDD/R Stimulation Vorteile in der klinischen Langzeitbeobachtung gegenüber VVI/R bietet. Eine funktionelle AAI/R-Stimulation ist der DDD/R-Methode dann überlegen, wenn der ventrikuläre Stimulationsanteil hoch ist (über 40 Prozent). Die neue Schrittmachergeneration sind keine simplen Therapiewerkzeuge mehr, sondern verdienen bereits die Bezeichnung Herzinsuffizienz-Management-System.

Quelle: Österreichische Jahrestagung für
Innere Medizin / Wien, September 2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben