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Innere Medizin 30. Juni 2005

Herzinsuffizienz – tödlicher als Krebs?

Herzinsuffizienz ist ein in der Öffentlichkeit stark unterschätztes Leiden, sowohl hinsichtlich der Häufigkeit als auch der Schwere. Die Prognose ist schlechter als von den meisten bösartigen Erkrankungen wie Brustkrebs, Darmkrebs oder Herzinfarkt. Der Kalziumsensitizer Levosimendan stellt einen ganz wesentlichen Fortschritt in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz dar.

Die Zahl der Herzinsuffizienz (HI)-Erkrankungen hat in den letzten zehn Jahren um 60 Prozent zugenommen, die Tendenz ist weiter steigend. In den industrialisierten Ländern leiden bereits jetzt zwei Prozent der Bevölkerung an klinisch dekompensierter HI, das sind in Österreich 160.000 Personen. Die Prognose der HI ist schlechter als von den meisten bösartigen Erkrankungen wie Brustkrebs, Darmkrebs oder Herzinfarkt, warnte Prof. Dr. WolfgangToller, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universität Graz bei einem Presse-Hintergrundgespräch zum „1st perioperative heart failure meeting“.
Etwa 50 Prozent aller Patienten, die eine akute HI erleiden, sterben innerhalb eines Jahres. Fünf Jahre nachdem die Diagnose gestellt wurde, leben nur mehr 25 Prozent dieser Patienten. Häufigster Auslöser der Dekompensation einer HI sind: Patienten, denen es besser geht und die daher ihre Therapie reduzieren oder beenden, massiver Blutdrucksanstieg („Stress“), Durchblutungsstörungen des Herzmuskels, Schwere Blutarmut/starker Blutverlust, Herzrhythmusstörungen, Infektionskrankheiten und besonders auch Operationen, hier können fast alle anderen aufgezählten Auslöser vorkommen.
Die medikamentöse Therapie der HI hängt vom klinischen Schweregrad ab. Zu den wesentlichen Stützen zählen ACE-Hemmer und Betablocker, die eine bremsende Wirkung auf das Herz haben. Wenn es zur Dekompensation kommt, sind allerdings Medikamente erforderlich, die das Herz antreiben. Zu den positiv inotrop wirkenden Substanzen zählt Digitalis, das allerdings zwar die klinische Symptomatik bessert, aber die Mortalität nicht reduziert. Bei schwerer Dekompensation werden Katecholamine (z.B. Doputamin, Adrenalin) und Phosphodiesterasehemmer (PDE) eingesetzt. Zahlreiche Studien zeigen, dass diese Substanzen zwar gute Wirksamkeit, aber ein nicht zufriedenstellendes Sicherheitsprofil besitzen. Inotropika wie Katecholamine und PDE (Amrinon, Milrinon) erhöhen den Kalziumspiegel in der Herzmuskelzelle, wodurch die Kontraktionskraft gesteigert, aber auch der Sauerstoffverbrauch und die Neigung zu Herzrhythmusstörungen erhöht wird. Ganz anders ist das innovative Wirkprinzip der neuen Wirkstoffklasse der Kalzium-Sensitizer mit Levosimendan als erstem Vertreter.

Erhöhte Kalziumsensibilität

Levosimendan (Simtax®) erhöht die Kalziumsensibilität der kontraktilen Myokardproteine durch kalziumabhängige Bindung an Troponin C. Die Folge: Bei gleicher Kalziumkonzentration wird die Kontraktionskraft höher bzw. kann die gleiche Kontraktionskraft mit geringerer Kalziumkonzentration und damit geringerer Nebenwirkungsgefahr erzielt werden. Somit wird der myokardiale Sauerstoffverbrauch nicht erhöht und es ist keine proarrhythmogene Wirkung zu befürchten.
Wirksamkeit und Sicherheit von Levosimendan wurden in zahlreichen kontrollierten Studien geprüft. Dazu zählt vor allem die LIDO-Studie, in der Levosimendan mit Dobutamin bei mehr als 200 Patienten mit schwerer akuter HI verglichen wurde (Follath, Lancet 2002;360:196). Das primäre Studienziel, der Anstieg des Cardiac Outputs um >30 Prozent, wurde in der Levosimendan-Gruppe bei 28 Prozent der Patienten und nur bei 15 Prozent der Patienten der Dobutamin-Gruppe erreicht. Nach sechsmonatiger Beobachtungsdauer war das Mortalitätsrisiko durch Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin um 43 Prozent gesenkt worden. Derzeit wird Levosimendan vor allem bei akuter HI, besonders nach akutem Herzinfarkt eingesetzt, aber auch bei Herz-Transplantationspatienten zur Rekompensation. Die Substanz wird meist als Bolus und anschließende Infusion über 24 Stunden verabreicht, wobei die Wirkung auch nach Absetzen drei bis vier Tage anhält.

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 18/2004

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