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Innere Medizin 30. Juni 2005

Hohe Rate von Flimmer-Rezidiven

Patienten mit Vorhofflimmern sollten auch dann eine Antikoagulation erhalten, wenn der Sinusrhythmus stabil zu sein scheint. Dafür sprechen Ergebnisse einer Studie Frankfurter Kardiologen, die auch bei scheinbar gut eingestellten Patienten eine hohe Inzidenz von oft asymptomatischen Flimmer-Rezidiven nachgewiesen haben.

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung mit einer Inzidenz von zwei Prozent jenseits des 40. Lebensjahres und zunehmender Tendenz mit steigendem Lebensalter. Bei einem 65-Jährigen tritt Vorhofflimmern in sechs Prozent auf, bei einem 75-Jährigen in acht bis zehn Prozent. Als Risikofaktoren für das Auftreten von Vorhofflimmern gelten die koronare Herzerkrankung, eine langjährige arterielle Hypertonie oder ein chronisches Mitralklappenvitium. Etwa ein Viertel der Patienten hatte eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, 20 Prozent litten unter einer Herzinsuffizienz. Ein Drittel der Patienten hatte eine dilatative Kardiomyopathie oder eine koronare Herzerkrankung.
In der AFFIRM-Studie (AtrialFibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) wurden insgesamt 4.060 Patienten mit Vorhofflimmern randomisiert, um zu ermitteln, ob eine den Sinusrhythmus erhaltende Therapie mit Kardioversion besser ist, als die Strategie einer Frequenz kontrollierenden Behandlung. Bei beiden Therapiegruppen wurde eine kontrollierte orale Antikoagulation durchgeführt. Die AFFIRM-Studie zeigte keine prognostischen Unterschiede zwischen beiden Strategien. Zum Zeitpunkt der Randomisierung war in beiden Gruppen bei knapp 60 Prozent der Patienten ein Sinusrhythmus nachweisbar. In der durch Kardioversion rhythmisierten Gruppe stieg der Anteil von Patienten im Sinusrhythmus zunächst auf 80 Prozent und konnte für ein weiteres Jahr gehalten werden. Nach fünf Jahren fiel der Prozentsatz der Patienten im Sinusrhythmus auf etwa 60 Prozent. In der allein frequenzkontrollierten Gruppe (ohne Rhythmisierungsversuch) lag der Anteil der Patienten mit Sinusrhythmus stets bei etwa 40 Prozent, wobei mit einer erfolgreichen Frequenzkontrolle nach einem Jahr der Anteil auf etwa 60 Prozent gesteigert weden konnte. Im weiteren Verlauf nahm die Erfolgsrate weiter zu und erreichte nach fünf Jahren etwa 80 Prozent erfolgreich kontrollierte Patienten mit der gewünschten Zielfrequenz von etwa 70 Schlägen pro Minute.

Beide Gruppen antikoaguliert

Für beide Gruppen galt, dass alle in den ersten vier Monaten oral antikoaguliert waren, wobei in der rhythmisierten Gruppe dieser Anteil im weiteren Verlauf auf 70 Prozent abnahm. In der frequenzkontrollierten Gruppe blieb der Anteil der antikoagulierten Patienten bei 80 bis 90 Prozent. Im Vergleich zwischen Rhythmus- und Frequenzkontrolle erwies sich die Rhythmuskontrolle (Kardioversion und medikamentöse Rezidivprophylaxe) nicht als überlegen.
Grund dafür war vor allem die höhere Inzidenz von Schlaganfällen im Vergleich zur Gruppe mit Frequenzkontrolle. Erklärung dafür könnte sein, dass in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle häufiger auf Antikoagulantien verzichtet wurde. Hat man dabei womöglich den Erfolg der Rhythmuskontrolle überschätzt? Dieser Verdacht wird durch neue Untersuchungsergebnisse einer Kardiologengruppe um Prof. Stefan Hohnloser, Abteilung Klinische Elektrophysiologie, Universitätsklinik Frankfurt am Main, erhärtet. Mit Hilfe der modernen Schrittmacher-Technik war es ihr möglich, den atrialen Rhythmus bei Patienten mit Vorhofflimmern über zwei Jahre genau zu überwachen. Ergebnis: Trotz bestmöglicher antiarrhythmischer Therapie war die Inzidenz rezidivierender Flimmer-Episoden hoch. Viele dieser Episoden verliefen asymptomatisch. Auch ein über lange Zeit stabiler Sinusrhythmus war kein Garant für dauerhafte Rezidivfreiheit. Meist wird bei der Beseitigung der Arrhythmie der Erfolg aufgrund der gebannten Schlaganfallgefahr die Antikoagulation als nicht mehr notwendig angesehen. Vorsicht vor solchen Schlussfolgerungen, warnen jetzt Kardiologen der Universitätsklinik in Frankfurt. Denn nach Ergebnissen ihrer aktuell veröffentlichten Studie ist es um die Dauerhaftigkeit des Therapieerfolgs beim Vorhofflimmern oft schlechter bestellt, als es den Anschein hat.

Inzidenz asymptomatischer Flimmer-Episoden ist hoch

Die Beseitigung der typischen Beschwerden eines Vorhofflimmerns wie Palpitationen, Dyspnoe oder Schwindel kann ein trügerisches Erfolgskriterium sein. Viele Arrhythmie-Episoden verlaufen asymptomatisch und bleiben unentdeckt. Das Embolie- und Schlaganfall-Risiko wird dadurch aber vermutlich in gleichem Maße erhöht wie durch symptomatisches Vorhofflimmern. Eine Gruppe deutscher Kardiologen kam schon vor einiger Zeit zu dem Ergebnis, dass drei Viertel aller nach Kardioversion dokumentierten Flimmer-Attacken asymptomatisch waren. Basis ihrer Analyse bildeten tägliche transtelefonische EKG-Übertragungen. Kontinuierlich überwachen lässt sich der atriale Rhythmus mit dieser Methode, die nur tägliche „Schnappschüsse“ liefern kann, allerdings nicht. Die Frankfurter Arbeitsgruppe um Hohnloser hat dieses Problem mit Hilfe moderner Schrittmacher-Technik gelöst. Inzwischen gibt es Schrittmacher-Systeme mit sensitiven Algorithmen für die Erkennung atrialer Tachyarrhythmien und speziellen Speichermöglichkeiten einschließlich Elektrogrammen. Die gespeicherten Daten sind jederzeit abrufbar. Damit ist über längere Zeit eine „Full-time“-Überwachung des Vorhofrhythmus möglich. Die Forscher haben für ihre Studie 110 Patienten mit klassischer Schrittmacher-Indikation (Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block) ausgewählt, bei denen ein entsprechendes System implantiert worden war. Alle Teilnehmer hatten dokumentiertes paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern, befanden sich während der Schrittmacher-Implantation jedoch im Sinusrhythmus. Ziel der Studie war, mit Hilfe der neuen Technik exakte Daten zur realen Inzidenz von Vorhofflimmer-Rezidiven auch bei asymptomatischem Vorhofflimmern zu erhalten. Die Beobachtungsdauer betrug etwa 19 Monate. Die meisten Patienten erhielten eine antiarrhythmische Therapie, wobei 82 Prozent mit negativ dromotropen Substanzen zumeist Betablocker und 44 Prozent mit Klasse-I- oder III-Antiarrhythmika behandelt wurden.

Lang anhaltende Rezidive

Anhand der gespeicherten EKG-Daten waren im Studienzeitraum bei 50 Patienten Flimmer-Rezidive von mehr als 48-stündiger Dauer (primärer Endpunkt) nachweisbar, die bei 38 Prozent völlig asymptomatisch verliefen. Alle 50 Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der jeweils nächsten Kontrolluntersuchung wieder im Sinusrhythmus. Bei 67 Patienten ergab die Speicherabfrage über einen Zeitraum von drei Monaten oder länger keine Hinweise auf ein Rezidiv. Ein zuverlässiges Zeichen für dauerhafte Rhythmusstabilisierung war dies aber nicht: Bei immerhin 16 Prozent dieser 67 Patienten kam es in der Folge dennoch zu Episoden eines länger als 48 Stunden anhaltenden Vorhofflimmerns. Klinische Symptomfreiheit oder die Abwesenheit von Vorhofflimmern etwa im Ruhe-EKG bei der Kontrolluntersuchung sind kein guter Indikator, dass ein stabiler Sinusrhythmus auf Dauer erhalten bleibt. Vor allem für die Notwendigkeit der Antikoagulation hat dies erhebliche Bedeutung. Wie schon in anderen Studien gemachte Erfahrungen sprechen auch die neuen Befunde dafür, dass Patienten mit Vorhofflimmern und einem erhöhten Schlaganfall-Risiko dauerhaft mit Antikoagulantien behandelt werden sollten, auch dann, wenn der Sinusrhythmus stabil zu sein scheint.

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