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Innere Medizin 13. April 2006

Asthma: Chronische Entzündung

Die Global Initiative for Asthma (GINA) Guidelines aus dem Jahre 1996 brachten mit der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass Asthma eine chronische Entzündung ist, einen entscheidenden therapeutischen Durchbruch. Ab diesem Zeitpunkt erfolgte ein maßgeblicher Wandel in der Asthmatherapie von der alleinigen Bronchodilatation hin zur Entzündungshemmung. Laut Prof. Dr. Leif Bjermer, Trondheim, Norwegen, sollte das Ziel jeder Asthmatherapie die Unterdrückung der Atemwegsentzündung und die Vermeidung oder zumindest Verzögerung der Krankheitsprogression sein. Die antiinflammatorische Strategie besitzt sowohl kurz- wie auch langfristig einen sehr günstigen Einfluss auf das Krankheitsbild. Rezente Untersuchungen weisen auf eine pathophysiologische Verbindung zwischen den einzelnen Regionen der Atemwege hin. Entzündungen können dabei von nasalen Bereichen bis zu den Alveolen auftreten. Entzündungsmediatoren in der Zirkulation belegen die systemische Natur des asthmatischen Krankheitsbildes.

Eine Allergenexposition der Atemwege löst eine systemische Reaktion im Knochenmark aus, indem dort vermehrt Entzündungszellen gebildet und freigesetzt werden. Aufgrund dieser Erkenntnisse würde sich neben dem topischen auch ein systemischer Ansatzpunkt der antiinflammatorischen Asthmatherapie anbieten.

Bronchiale Hyperreaktivität

Die pathophysiologische Verknüpfung zwischen oberen und unteren Atemwegen zeigt sich in mehreren Beobachtungen. Patienten mit saisonaler allergischer Rhinitis weisen gehäuft eine bronchiale Hyperreaktivität auf. Noch stärker ausgeprägt ist die Überempfindlichkeit der tiefen Atemwege bei ganzjähriger allergischer Rhinitis. Bei Allergenexposition nimmt die bronchiale Überempfindlichkeit zu, bei Allergenkarenz ab. Bei Asthmatikern können auch bei Fehlen einer Rhinitis Eosinophile in der Nasenschleimhaut gefunden werden.
NO in der Ausatemluft ist ein Marker für die asthmatische Entzündung in den tiefen Atemwegen. Die NO-Konzentration nimmt bei bronchialer Hyperreaktivität deutlich zu, sinkt jedoch nach einer Methacholin-induzierten Bronchokonstriktion signifikant. Diese Beobachtung beweist, dass die NO-Produktion in den peripheren Anteilen der unteren Atemwege stattfindet und dort somit auch eine massive asthmatische Entzündung vorliegt. Patienten mit allergischer Rhinitis weisen ebenfalls erhöhte NO-Konzentrationen in der Ausatemluft auf, was für gleichzeitig ablaufende Entzündungsprozesse in den distalen Anteilen der unteren Atemwege spricht. Zwischen der subjektiven Symptomatik und den objektiven Lungenfunktionswerten besteht oft eine erhebliche Diskrepanz, weil die Lungenfunktionstests die asthmatische Situation in den distalen Atemwegen nicht adäquat darstellt. Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) kann Hinweise auf die Morphologie der distalen Atemwege geben, indem Air-Trapping und Atelektasen zur Darstellung kommen.

Höhere Dosierung notwendig

Leif Bjermer: "Die erhöhte T-Zell-Akkumulation und Aktivierung der Eosinophilen in den kleinen Atemwegen weisen darauf hin, dass die Entzündung im Bereich der peripheren Atemwege einen Schlüsselfaktor in der Pathogenese des Asthmas darstellt. Eine effektive inhalative Behandlung erfordert eine höhere Dosierung, damit eine ausreichende Menge an Wirkstoff die Peripherie erreichen kann. In der Praxis sind die Wirkstoff-Konzentrationen, zum Beispiel von inhalativem Steroiden, in der Peripherie um den Faktor drei bis vier niedriger als im zentralen Bronchialsystem. Je schwerer die Obstruktion, umso geringer ist mit konventionellen Methoden die Deposition der inhalativen Medikamente. Die optimale Asthmatherapie müsse aber die Behandlung der distalen Atemwege einschließen. Mittels inhalativer Applikation ist es praktisch nicht möglich, in den distalen Atemwegen eine zuverlässige und gleichmäßige Wirkstoff-Deposition zu erreichen.

Mustergültiger Ausweg

Einen mustergültigen Ausweg aus diesem Dilemma bietet die orale Anwendung einer effektiven und ausgezeichnet verträglichen Substanz. Diese Möglichkeit bietet unter den Asthma-Controllern der Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Montelukast, der für Kinder ab zwei Jahren und Erwachsene in Österreich erhältlich ist. Die Verabreichung von Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten hemmt bei chronischem Asthma - wie Biopsien der Atemwegsmukosa (Nakamura et al., 1998) zeigten - die Rekrutierung von Entzündungszellen. Im Vergleich zu Placebo fanden sich im Lungengewebe der behandelten Patienten signifikant weniger Eosinophile, Mastzellen und T-Lymphozyten. Diese Entzündungshemmung ging parallel mit einer deutlichen Verbesserung der Asthmasymptome.

Eine Studie an asthmatischen Kindern zeigte, dass die Gabe von Montelukast auch in anderen Regionen der Atemwege die Rekrutierung und Aktivierung von Entzündungszellen hemmt (Volovitz et al., 1999). Eine Vorbehandlung mit Montelukast kann sowohl die frühe wie auch die späte asthmatische Reaktion deutlich abschwächen. Diese Beobachtungen sind auch für die Langzeittherapie von großer Bedeutung, weil die Cysteinyl-Leukotriene einen wesentlichen Beitrag zum strukturellen Remodelling der Atemwege im Rahmen der chronischen Entzündung leisten. Für Leif Bjermer stellen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten einen logischen Therapieansatz bei Asthma dar, weil sie wertvolle Controller sind, einen günstigen Einfluss auf das Remodelling haben, die distalen Atemwege in adäquater Dosierung erreichen und durch die orale Applikation der systemischen Natur des Asthmas Einhalt gebieten.

Quelle: Prof. Dr. Leif Bjermer, Department of Lung Medicine, University Hospital, Trondheim,
Norwegen: History and future perspectives of treating asthma as a systemic and small airways disease; Respiratory Medicine, Vol.95(2001): 703-719.

Kontakt: Prof. Dr. Leif Bjermer, Trondheim, Norwegen: E-mail:

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