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Innere Medizin 25. November 2013

Orale Antikoagulanzien halbieren Blutungsgefahr

Risiko für schwere intrakranielle Blutungen senken.

Eine Metaanalyse von sechs Studien bestätigt: Die Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern halbiert das Risiko für Hirnblutungen im Vergleich zur Standardtherapie. Dabei scheint es unwesentlich, mit welchem der drei neuen Präparate behandelt wird.

Gibt man die Daten von sechs Studien zusammen, dann läuft alles auf eine Zahl hinaus: 51 Prozent. Um so viel ist das Risiko für schwere intrakranielle Blutung geringer, wenn Ärzte bei Vorhofflimmern neue orale Antikoagulanzien (NOAC) einsetzen statt wie bisher Vitamin-K-Antagonisten oder ASS. Das berichten Kardiologen um Dr. Saurav Chatterjee aus Providence in den USA (Chatterjee S et al. New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage. Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol 2013; Epub. October 28, 2013, doi:10.1001/jamaneurol.2013.4021). Die Ärzte haben sich eine Studie mit Dagibatran, zwei Studien mit Rivaroxaban und drei mit Apixaban angeschaut und mit Blick auf das intrakranielle Blutungsrisiko ausgewertet. Insgesamt hatten an den Studien knapp 57.500 Patienten teilgenommen. In fünf der Studien wurde Wirksamkeit und Sicherheit gegen den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin verglichen, in einer der Apixaban-Studien war ASS die Vergleichssubstanz.

Weniger als 1 Prozent intrakranielle Blutungen unter NOACs

In den fünf großen Studien mit mehr als tausend Teilnehmern schwankte das Ausmaß der Risikoreduktion zwischen 16 und 64 Prozent, im Schnitt lag es bei den genannten 51 Prozent. Fassten die Studienautoren die Daten der jeweiligen NOACs zusammen, so gab es zwischen diesen keine signifikanten Unterschiede bei der Häufigkeit von intrakraniellen Blutungen. Absolut betrachtet lag die Rate intrakranieller Blutungen mit Dagibatran und Apixaban bei jeweils 0,52 Prozent, mit Rivaroxaban bei 0,78 Prozent. Mit ASS betrug die Rate 0,46 Prozent, lediglich mit Warfarin lag sie deutlich höher bei 1,24 Prozent.

Daraus ergeben sich schon etwas weniger beeindruckende Zahlen, wenn es darum geht, wie viele Patienten behandelt werden müssen, um eine Hirnblutung zu verhindern: Diese „Number Needed to Treat“ (NNT) beträgt im Vergleich zur Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten für Rivaroxaban im Median 59, mit Apixaban 35, mit Dagibatran 150 mg 35, mit der 110-mg-Dosis 29 und mit ASS 40.

Ist das Blutungsrisiko tatsächlich vergleichbar?

In einem Kommentar zur Analyse hält der Neurologe Professor Robert Hart aus Hamilton, Kanada, eine solche in absoluten Zahlen eher geringe Risikoreduktion dennoch für äußerst relevant: 75 Prozent der Hirnblutungen enden tödlich oder mit schweren Behinderungen, so Hart. „Die Bedeutung niedriger Raten intrakranieller Blutungen kann daher gar nicht oft genug betont werden“, schreibt er.

Hart warnt allerdings davor, aufgrund der Analyse zu glauben, dass alle NOACs ein ähnlich geringes Blutungsrisiko aufweisen. Ein Vergleich sei nur über direkte randomisierte Vergleichsstudien möglich, nicht über eine indirekte Bestimmung, wie sie Chatterjee und Mitarbeiter vorlegen.

Da die Blutungsraten mit NOACs im Bereich derer mit ASS liegen, kann sich der kanadische Neurologe die Mittel auch zur Prävention ischämischer Schlaganfälle bei Patienten ohne Vorhofflimmern vorstellen. „ASS ist hier nicht die beste Lösung.“ Er erwartet, dass NOACs in klinischen Studien zur Sekundärprävention bei der Wirksamkeit besser abschneiden als die ASS-Monotherapie.

springermedizin.de, Ärzte Woche 48/2013

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