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Innere Medizin 27. November 2013

ÖGR 2013: Neues zur Spondylarthritis und Psoriasisarthritis

Bericht vom ACR 2013

Die Spondylarthritis (SpA) ist eine entzündliche Systemerkrankung mit chronischem Verlauf und wechselhafter Krankheitsaktivität [1]. Innerhalb der Gruppe der Spondylarthritiden werden die reaktive Arthritis, die SpA assoziiert mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die Psoriasisarthritis (PsA) und die axiale SpA (aSpA) unterschieden. Die schwerste Verlaufsform der aSpA ist die ankylosierende Spondylitis (AS). Die neuen ASAS Klassifikationskriterien, welche in der Praxis auch oft für die Diagnose der aSpA herangezogen werden, heben die hohe Wertigkeit des genetischen Risikofaktors HLA-B27 und die der Magnetresonanztomographie (MRT) hervor [2]. Allerdings
gibt es in Bezug auf die Sensitivität und Spezifität des MRTs noch immer offene Fragen, vor allem was die Wertigkeit bei der Untersuchung der Lenden-, Brustund Halswirbelsäule betrifft. Nicht ganz geklärt ist auch die Frage, ob und welche MRT Veränderungen die Prognose von aSpA Patienten, insbesondere die Neubildung von Syndesmophyten voraussagen.
Zur Therapie der aSpA werden den aktuellen ASAS Empfehlungen zufolge Nichtsteroidale Anti-Rheumatika (NSARs) und Tumor Nekrose Faktor alpha (TNFα) Blocker eingesetzt [3]. Für die PsA stehen NSARs, konventionelle Basistherapeutika und TNFα Blocker zur Verfügung [4].
Allerdings gibt es sowohl für die aSpA als auch für die PsA derzeit wenige Therapieoptionen nach Versagen einer Anti-TNF Therapie.

Abstrakts vom ACR 2013 in San Diego

Beim diesjährigen Kongress des American College of Rheumatology (ACR) in San Diego wurden einige der oben genannten Fragestellungen abgehandelt. Die Wertigkeit des Wirbelsäulen MRTs in der Diagnose der aSpA und die Rolle von Fettmarkveränderungen bei der Bildung von Syndesmophyten waren einige der Themen. Völlig neue Therapiekonzepte in der ehandlung der SpA wurden nicht vorgestellt, llerdings wurden einige Studien zur  Vetiefung bekannter Therapieoptionen präsentiert: „tight control“ in der Behandlung der PsA, orale Phosphodiesterase 4 Hemmer, Interleukin (IL)-17 und IL-12/23 Blocker.

TICOPA

In der TICOPA Studie (Abstract 814) wurde überprüft, ob bei der PsA eine engmaschige Kontrolle der Krankheitsaktivität mit Anpassung der Therapie bei Nichterreichen der minimalen Krankheitsaktivität mit einem besseren Outcome verbunden ist als die Standardbetreuung. Dabei wurden 206 Patienten in Gruppen randomisiert, die entweder alle 4 Wochen oder alle 12 Wochen kontrolliert wurden. Nach 48 Wochen erreichten 51 % der Patienten in der „tight control“ Gruppe eine zumindest 50 % Verbesserung der Krankheitsaktivität nach den ACR Kriterien verglichen mit 25 % in der Kontrollkohorte. Deutlichere Verbesserungen wurden auch für den PASI, Enthesitis und NAPSI Scores beobachtet.

PALACE

Berichtet wurden auch die 52-Wochen Daten der PALACE 2 Studie (Abstract 815), einer Phase 3 Untersuchung zur Überprüfung der Wirksamkeit des oralen Phosphodiesterase 4 Hemmers Apremilast bei der PsA. Dabei wurden 484 Patienten entweder zur Therapie mit Apremilast 20 mg 2 x täglich, Apremilast 30 mg 2 x täglich oder zur Gabe von Plazebo randomisiert. Nach 16 Wochen wurden Patienten in der Plazebo Gruppe zufällig einer der beiden Interventionsgruppen zugeordnet. Ein ACR20 Response wurde nach 16 Wochen häufiger in den beiden Apremilast Gruppen (20 mg: 38 % und 30mg: 34 %) als in der Plazebogruppe erreicht (20 %). Nach 52 Wochen war das Ansprechen sogar noch höher (53 % ACR20 Response in beiden Apremilast Armen). Auch andere Zielparameter wie der HAQ oder SF-36 zeigten signifikante Verbesserungen. Die häufigsten Nebenwirkungen von Apremilast waren Diarrhoe, Übelkeit, Infektionen und Kopfschmerzen.

Brodalumab

Brodalumab ist ein IL-17 Rezeptor Antikörper (Abstrakt 817), der bei 113 PsA Patienten in 2 Dosierungen (140 mg oder 280 mg alle 2 Wochen) getestet wurde; 55 Patienten erhielten Plazebo. Nach 12 Wochen erreichten 37 % und 39 % der mit dem Antikörper behandelten Patienten eine 20 %ige Verbesserung der Krankheitsaktivität verglichen mit 18 % in der Plazebogruppe. Milde Infekte, Arthralgien und oropharyngeale Schmerzen waren die häufigsten Nebenwirkungen; opportunistische Infektionen oder schwere Neutropenien traten nicht auf.

Secukinumab

Die Wirkung von Secukinumab, einem anti-IL17A Antikörper, wurde bei der PsA anhand eine Subanalyse einer Phase 3 Studie zur Plaque Psoriasis untersucht (Abstrakt 319). PsA Patienten (n = 171), welche mit Secukinumab therapiert wurden, zeigten gegenüber Plazebo nach 52 Wochen nicht nur eine deutliche Verbesserung des PASI Scores, sondern auch eine Steigerung der Funktionalität gemessen am HAQ-DI.

Ustekinumab

Ustekinumab, ein IL-12/23 p40 Hemmer, wurde sowohl bei der AS als auch bei der PsA studiert. Bei der AS (Abstrakt 1798) wurde in einer Pilotuntersuchung Ustekinumab in einer Dosis von 90 mg in Woche 0, 4 und 16 an 20 Patienten verabreicht. Nach 24 Wochen wurde bei 65 % der AS Patienten eine 40 %ige Verbesserung der Krankheitsaktivität erreicht, 30 % erzielten eine partielle Remission. Bei der PsA wurden Daten zur radiologischen Progression von zwei Phase 3 Studien (PSUMMIT 1 und PSUMMIT 2) präsentiert (Abstrakt 1695). Insgesamt wurden dabei 747 Patienten entweder mit Ustekinumab 45 mg, 90 mg oder Plazebo behandelt. Patienten, die nach 16 Wochen nicht wenigstens eine 5 %ige Verbesserung aufwiesen, wurden wie folgt umgestellt: Plazebo → 45 mg Ustekinumab und Ustekinumab 45 mg → 90 mg. Röntgenuntersuchungen erfolgten in den Wochen 0, 24 und 52 und wurden anhand des modifizierten van der Heijde- Sharp (vdH-S) Scores bewertet. In beiden Ustekinumab Gruppen wurde verglichen mit Plazebo nach 24 Wochen eine (geringe) Hemmung der röntgenologischen Progression erreicht (Δ 0.4 versus Δ 1.0 Einheiten gegenüber Baseline). Der Effekt hielt über 52 Wochen an und auch Patienten, die initial Plazebo erhielten, zeigten nach Umstellung auf Ustekinumab eine deutliche Verlangsamung der Röntgenprogression.

MRT bei der aSpA

Neben diesen Therapiestudien wurden auch einige Abstracts zum MRT bei der aSpA präsentiert. In einer Studie (Abstrakt 2888) wurde berichtet, dass bei 34 % der Patienten mit mechanischen Rückenschmerzen (n = 130) und bei 26 % von Gesunden (n = 20) entzündliche Veränderungen und/oder Fettmarksanreicherung in den Wirbelkörpern vorhanden waren, welche fälschlicherweise auf eine aSpA hätten schließen lassen können. In einer weiteren Untersuchung (Abstrakt 819) wurde überprüft, ob die von der ASAS vorgeschlagene MRT Definition für entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule [≥ 3 „corner inflammatory lesions (CIL) und/ oder mehrere corner fat lesions (CFL)] sensitiv und spezifisch für die Diagnose der aSpA ist. CIL zeigten je nach untersuchter Kohorte eine Sensitivität von 25 – 61 % und eine Spezifität von 75 – 90 % während ≥ 5 CFL eine Sensitivität von 32 – 54 % und eine Spezifität von 68 – 76 % aufwiesen. Erst die Anhebung des cut-offs für CFL auf mindestens 10 betroffene Stellen zeigte eine 90 %ige Spezifität.

Fettmark und Syndesmophyten

In weiteren Studien wurde die Rolle des Fettmarks bei der Entstehung von neuen Syndesmophyten untersucht. In einer Subanalyse der GO-RAISE Studie, einer randomisierten Untersuchung zur Wirksamkeit von Golimumab bei der AS (Abstrakt 1800), wurde beobachtet, dass Syndesmophyten nach 2 und 4 Jahren 2 – 3 x häufiger an den Stellen auftraten, an denen Fettmark bei der Basis- und Followup Untersuchung nach 14 Wochen vorhanden war als an den Stellen, an denen das Fettmark nicht persistierte. In einer anderen Untersuchung (Abstrakt 1802), einer Analyse der EASIC Studie zur Prüfung der Wirksamkeit von Infliximab bei der AS, wurde gezeigt, dass ein gutes klinisches Ansprechen auf die Therapie mit einem geringeren Risiko für das Auftreten von Fettmark assoziiert war. In einer weiteren Untersuchung (Abstrakt 2692) wurde die Hypothese geprüft, dass Fett-Metaplasie und in Folge Ankylosen als Folge von Reparationsprozessen auftreten.
Dabei wurden MRT Bilder der Sacroiliakalgelenke von 192 Patienten zu mehreren Zeitpunkten untersucht. Beobachtet wurde, dass an den Stellen, wo Erosionen im Follow-up nicht mehr nachweisbar waren, sich gehäuft eine Fett-Metaplasie und in Folge auch Verknöcherungen zeigten.

Zusammenfassung


Zusammenfassend wurden beim ACR einige Therapiestudien zur PsA berichtet, wobei vor allem Daten aus vergangenen Studien gefestigt und/oder weiter analysiert wurden. Apremilast, Brodalumab und Ustekinumab scheinen bei der PsA alle wirksam zu sein, die Response Raten waren allerdings etwas geringer als bei den früheren anti-TNF Studien. Ustekinumab war auch in einer Pilotstudie zur AS effektiv, Plazebo-kontrollierte Studien können hier in den nächsten Jahren erwartetet werden. Das MRT der Wirbelsäule als alleiniges Kriterium für die Diagnose der SpA hat offensichtlich keine ausreichende Sensitivität und Spezifität, Klinik (und bedingt auch Laborparameter) bleiben somit ein zentraler Bestandteil in der SpA Diagnostik. Die Frage, ob Fettmarksveränderungen im MRT die Vorstufe für Syndesmophyten bzw. Ankylosierungen sind, wurde in einigen Studien beleuchtet, allerdings sind noch weitere Untersuchungen notwendig, bevor dieses pathogenetische Konzept akzeptiert werden kann.

Literatur

1 Dejaco C, Duftner C, Schirmer M (2008) Imaging techniques for early diagnosis of ankylosing spondylitis. Wien Med Wochenschr; 158:191–4.
2 Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009) The  development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis;68:777–83. doi:10.1136/ard.2009.10823; 10.1136/ard.2009.108233.
3 Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. (2010) Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905–8. doi:10.1136/ ard.2011.151563.
4 Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. (2012) European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis;71:4–12. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200350.

Zur Person

Ass.-Prof. Priv. Doz. Dr. Christian Dejaco, PhD
Medizinische Universität Graz
Abteilung für Rheumatologie
Auenbruggerplatz 15
8036 Graz
Fax: +43/316/ 385 7813
E-Mail:

 

Ass. Prof. Priv. Doz. Dr. Christian Jejaco, PhD, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 11/2013

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