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Innere Medizin 8. Juli 2005

Antibiotika-Nebenwirkung: von harmlos bis gefährlich

Die Nebenwirkungen der Antibiotika reichen von allergischen Reaktionen, gastrointestinalen Störungen, Leber-, Nierenschädigungen über EKG- Veränderungen bis zu neurologischen Störungen. Das alles sollte bei der Verschreibung dieser Medikamentengruppe berücksichtigt werden.

Die Gabe von Antibiotika (AB) ist heute keine einfache Sache mehr. Ein kaum mehr zu überblickendes und ständig wechselndes Angebot , dazu die von Patienten häufig geschilderten Allergien auf Antibiotika machen eine Verschreibung zu einer Odysee durch die Liste der bakterizid und bakteristatisch wirkenden Medikamente. Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinik für Innere Medizin am AKH Wien brachte die Nebenwirkungen der Antibiotika bei einem Vortrag im Wiener AKH näher.
Die heute gefürchtete allergische Reaktion auf Antibiotika wird von etwa 24 Prozent der Patienten, die ein Antibiotikum benötigen, in der Anamnese angegeben. Davon geben 18 Prozent eine Allergie gegen zwei oder mehrere Antibiotika an. Nun ist nach Ermittlungen diese anamnestische Angabe bei nur vier Prozent der Patienten durch eine nachvollziehbare Dokumentation eindeutig belegbar. Bei 68 Prozent fehlen Angaben über die Art und Schwere der allergischen Reaktion. Die Angaben sollten trotzdem berücksichtigt werden. Im Labor können diese Angaben mittels AB-spezifischem IgE-Test nachgewiesen werden. Ansonsten stehen zur Diagnostik neben der Anamnese der Prick-Test und der Intrakutan-Test zur Verfügung. Die Auswirkung der allergischen Reaktionen ist individuell sehr verschieden. Bei der Mehrheit kommt es zum Auftreten eines makulopapulösem Exanthems, bei etwa 40 Prozent wird eine Urtikaria dokumentiert. Ein gefürchtetes Angioödem tritt immerhin bei 15 Prozent auf, und bei fünf Prozent kommt es zu einer anaphylaktischen Reaktion.

Spezifische Exantheme

Vergleicht man Penicillin und Ampicillin, kommt es bei der Verabreichung von Ampicillin fünf Mal häufiger zur Ausbildung eines Exanthems. Risikofaktoren für den Patienten sind bei einer Ampicillin-Behandlung eine Hyperurikämie, auch Therapie mit Allopurinol, Epstein-Barr-Virus (EBV)- oder Zytomegalie Virus (CMV)-Infektion, sie erhöhen das Exanthem-Risiko auf etwa 50 bis 80 Prozent.
Die Exantheme werden von Thalhammer als antibiotikaspezifisch beschrieben. Während von Betalaktamen ein kleinfleckiges, konfluierendes Exanthem verursacht wird, erscheinen die Exantheme von Chinolonen und Sulfonamiden großflächig und erhaben.
Eine Kreuzreaktivität zwischen den Penicillinen und Cephalosporinen nimmt mit der Generation der Cephalosporine ab. In der dritten Generation sind kaum mehr Kreuzreaktionen. Penicillin hat häufig Kreuzreaktionen mit Imipenem.
Die Alternativ-Antibiotika bei Penicillin-Allergie sind der Tabelle zu entnehmen.

"Drug fever"

Eine andere allergische Reaktion, das so genannte "drug fever", tritt bei AB etwa sieben bis zehn Tage nach der Einnahme auf. Die Symptomatik ist dabei ähnlich der Klinik einer Sepsis: Schüttelfrost, Myalgien, Hypotonie, Bradykardie sowie Kopfschmerzen können auftreten. Das diagnostisch hilfreiche Exanthem tritt in etwa 18 Prozent der Fälle auf. Der Patient gibt meist trotz der Klinik an, sich wohl zu fühlen. Im Labor kann eine Leukozytose sowie Eosinophilie festgestellt werden. Die häufigsten Auslöser des "drug fever" sind Amphotericin B, Penicilline, Cephalosporine, Isoniazid und Rifampicin.
Bei der Wirkung der AB auf den gastrointestinalen Trakt kommt es durch die medikamentöse Wirkung zu einer Zerstörung der protektiven Darmflora. Bestimmte Medikamente verursachen ein Magendrücken, wie die Fusidinsäure, diese liegt dann wie ein Stein im Magen. Die AB-assoziierte Diarrhoe (AAD) tritt stadiumartig auf, zur Diagnostik benötigt man den Nachweis des Erregers und den Nachweis des Toxins A und B. AAD tritt häufig bei Clindamycin, Amoxicillin, Ampicillin und Cephalosporinen auf. In etwa 15 bis 25 Prozent besteht eine Inzidenz für eine Therapie. Diese wird von Thalhammer mit Metronidazol, Fusidinsäure oder Vancomycin mit einer Therapiedauer von jeweils zehn Tagen empfohlen.
Eine andere unerwünschte Nebenwirkung ist die Nephrotoxizität. Sie erfolgt bei den Aminoglykosiden, Amphotericin B, Cotrimoxacol und den Cephalosporinen tubulotoxisch. Zur intratubulären Zerstörung kommt es bei Cotrimoxazol, Sulfonamiden und Virostatika wie Acyclovir und Gancyclovir.
Penicilline, Cephalosporine, Chinolone sowie Rifampicin können eine interstitielle Nephritis hervorrufen. Die Hälfte der in Krankenhäusern hervorgerufenen akuten Nierenversagen (ANV) gehen auf Kosten der Aminoglykoside. Sieben bis 36 Prozent aller Patienten, die hochdosiert oder langfristig mit Aminoglykosiden behandelt wurden weisen eine Niereninsuffizienz auf. Gefürchtet sind EKG-Veränderungen, die bei Chinolonen auftreten.

EKG und Blutbild verändert

Es kommt zu einer dosisabhängigen Hemmung der Kalium-Kanäle. Erythromycin, Clarithromycin, Gatifloxacin und Levofloxacin verursachen eine QT-Verängerung, wodurch es zu Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern kommen kann.
Auch das Blutbild wird von den AB spezifisch beeinflusst. Für das Chloramphenicol ist eine Panzytopenie typisch, zu einer Neutropenie kann es bei Sulfonamiden und Trimethoprim kommen. Gerinnungsstörungen durch einen Vitamin-K-Antagonismus sind typisch für Cephalosporine, Penicilline, Rifampicin, Sulfonamide sowie Trimethoprim. Hämolytische Anämien werden von Chloramphenicol, Primaquin und Sulfonamide ausgelöst.

Neurotoxische Wirkungen

Cephalosporine sind auch für einen Antabuseffekt verantwortlich, bei dem es durch Alkohol zu Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Tachykardie und Hypotonie kommen kann. Die Hemmung der Alkoholdehydrogenase hält bis 72 Stunden nach der AB-Gabe an.
Bei einer hohen Dosierung oder intrathekalen Gabe kann es bei den Penicillinen zu einer Epilepsie kommen, ebenso kann Imipenem auch Krämpfe auslösen. Auch die Chinolone sind für zentralnervöse Störungen bekannt.
Die Aminoglykoside verursachen bei einer hohen Dosierung und bei Langzeittherapien Vestibularisschäden. Bei den Cephalosporinen kann es zu einer reversiblen "Sludge"-Bildung kommen. Bei der Gabe von Tetracyklinen und Chinolonen sollte aufgrund der Phototoxizität vor Sonnenbädern gewarnt werden. Bei den Tetracyclinen kann es zu einer Hyperpigmentierung kommen, bei Kindern zu einer Gelbfärbung der Zähne.

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