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Innere Medizin 13. April 2006

Diabetische Neuropathie - das unterschätzte Übel

Im Rahmen der Harbacher Diabetes Gespräche berichtete Dr. Helmut Brath, 3. Med. Abteilung, Krankenhaus Lainz, über die Formen der diabetischen Neuropathie und ihre zentrale Rolle bei der Entstehung des diabetischen Fußes. Bei 50-70 Prozent aller Diabetiker entwickelt sich im Verlauf ihrer Erkrankung eine diabetische Polyneuropathie.

Drei klinische Formen der Neuropathie werden unterschieden: Die sensorische Form zeigt eine "Minus"- und eine "Plussymptomatik". Erstere besteht aus einer Abschwächung von Vibrationsempfinden, Thermo- und Berührungssensibilität sowie Taubheitsgefühl und macht anfällig für (Fuß-)Verletzungen. Schmerzen, Brennen und Parästhesien verschlechtern oft dramatisch die Lebensqualität des Diabetikers.

Die muskuläre Form imponiert initial durch abgeschwächte Reflexe, später durch eine zunehmende Atrophie der Skelettmuskulatur mit schwerwiegenden Folgen für die Stabilität des Fußes. 

Die autonome Form der Neuropathie ist für kardiovaskuläre Störungen wie fixierte Herzfrequenz oder orthostatische Hypotension verantwortlich. Distale Anhydrose, Störungen im Gastrointestinalbereich und urogenitale Beschwerden wie erektile Dysfunktion und Blasenatonie ergänzen das Beschwerdebild. 

Die diabetische Neuropathie beginnt zumeist asymptomatisch bzw. durch wenig auffallende Ausfälle. Wird die Erkrankung erstmals wahrgenommen, bestehen zumeist schon irreparable Schäden an den Nerven. Brath: "Die Diagnose sollte sehr früh über gezielte Anamnese und z.B. Abschwächung der Vibrationsempfindlichkeit gestellt werden. Eine speziell skalierte Stimmgabel, die Rydel-Seifer-Stimmgabel, bietet ein billiges und rasch einsetzbares Hilfsinstrument." Eine Abschwächung der Empfindlichkeit unter sechs Achtel gilt als beweisend für die Erkrankung. 

Neben diesen Beschwerdebildern ist die diabetische Polyneuropathie für die Entstehung eines diabetische Fußes von entscheidender Bedeutung. Alle drei Formen der Erkrankung wirken dabei schädigend ein:

Die sensorische Komponente begünstigt durch die Hyposensibilität die Ausbildung von Hyperkeratosen und Druckulzera. 

Die autonome Problematik führt über die Hypohydrose zu einer trockenen, spröden, rissigen Haut, evtl. zu Fissuren, welche die Entstehung von Infektionen bis hin zur Gangrän bahnen. 

Die motorische Neuropathie bewirkt durch zunehmendeMuskel-atrophie eine chronische Fehlstellung des Fußes mit langsamem Verlust an Stabilität. In Verbindung mit Makroangiopathie, aber auch allein stellt die diabetische Polyneuropathie eine große Gefahr für den Fuß des Diabetikers dar. Eine frühzeitige Diagnose und präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Progression müssen angestrebt werden. "Die regelmäßige Inspektion des Fußes durch den Arzt sollte bei jedem Diabetiker obligat sein", so Brath. Bestehen bereits schmerzhafte Symptome, ist schon vieles versäumt. Wichtig sind neben der Vermeidung von zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen oder Alkohol eine Verbesserung des HbA1c und einer Mikroalbuminurie sowie eine Gewichtsreduktion. 

In weiterer Folge sollte eine medikamentöse Therapie mit Thioctsäure erwogen werden, wie z.B. durch die vor wenigen Wochen publizierte SYDNEY-Studie gestützt. Eine initiale 3-wöchige Therapie mit 600 mg i.v. oder 3x600 mg peroral pro Tag, gefolgt von 600 mg p.o. über weitere 6 Monate hat sich dabei bewährt. Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik ist oft eine zusätzliche Schmerztherapie unabdingbar.

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