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Innere Medizin 13. April 2006

Diabetischer Fuß: Prävention statt Amputation

Im Rahmen eines Diabetes mellitus erkranken fünf Prozent aller Patienten an einem diabetischen Fuß-Syndrom (DFS); diese Patienten haben ein 20-fach erhöhtes Risiko für eine Amputation. Den Füßen bei Diabetikern wird aber leider noch immer zu wenig Beachtung geschenkt! 

Ein manifestes DFS ist oft das erste Symptom eines bestehenden Diabetes mellitus: Oft treten plantare Ulzerationen mit ausgeprägten Phlegmonen auf, ohne dass ein Diabetes mellitus bei dem betroffenen Patienten bis dato diagnostiziert wurde. HBA1c-Werte bewegen sich dann mitunter im Bereich von12%! 

Diabetes-Diagnose oft erst bei Gangrän

Patienten mit Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus und Adipositas sind besonders gefährdet, eine Arteriosklerose zu bekommen, die dann in weiterer Folge zur kritischen Minderdurchblutung der unteren Extremität führen kann. 

Kommt es dann zusätzlich zum Auftreten einer diabetischen Stoffwechsellage, ist ein weiterer Risikofaktor zur Entwicklung einer PAVK mit diabetischem Fußsyndrom gegeben. Auch in diesem Fall wird die Diagnose des Diabetes häufig erst bei manifester Gangrän als Nebenbefund gestellt. Mit zunehmender Diabetesdauer und beständig schlechter Blutzuckereinstellung steigt das Risiko, an einem DFS zu erkranken, dramatisch an.

Diabetische Fußläsionen entstehen zu 60 Prozent durch eine Polyneuropathie (PNP), bei 30 Prozent aller Patienten findet sich eine periphere arterielle Verschlußkrankheit (PAVK) und bei den verbleibenden 10 Prozent findet sich die Kombination von PNP und PAVK. 

Die neuropathische Läsion

Die diabetische periphere Neuropathie spielt eine zentrale Rolle. Das klinische Bild ist durch Störungen der Schmerzempfindung, der Bewegungsfunktion und der Trophik charakterisiert. Der fehlende Schmerz führt dazu, dass die Patienten kleine Verletzungen oft wochenlang nicht wahrnehmen oder sie bagatellisieren. Da die Neuropathie eine Störung der Schweißsekretion und damit eine trockendystrophische Haut verursacht, werden Infektionen von kleinen Läsionen und ein Ausbreiten der Entzündung in die Tiefe begünstigt. Unbehandelt kann es in der Folge zu Phlegmonen und zu Osteomyelitis kommen. 

Innervationsstörungen der Muskeln verursachen Fehlstellungen und dadurch pathologisch hohe Druckbelastungen der Fußsohle, insbesondere im Bereich der Zehen und an der Ferse. Hier bilden sich Hyperkeratosen, die durch Einschmelzen des darunterliegenden Gewebes zu Ulzerationen und damit zu Infektionen führen. Typisches Zeichen dieser Entwicklung beim neuropathischen bedingten diabetischen Fuß ist das Malum perforans (Schwielenulkus) an den Druckstellen. 

Diabetiker mit neuropathischen Füßen haben häufig zusätzlich schwere mikroangiopathische Komplikationen. 

Beim "neuropathischen Fuß" fühlt sich die Haut warm an, der Fußpuls ist meist gut tastbar, die Venen gut gefüllt. Die Läsion befindet sich meist an der Stelle einer Druckbelastung (Zehenballen, Ferse). Typisch ist das Malum perforans mit scharfem, hyperkeratotischem Rand. Absolut charakteristisch ist ein fehlendes Schmerzempfinden, eventuell verbunden mit Parästhesien. Typisch ist auch der Verlust des Vibrationsempfindens. 

Zeichen einer neuropathischen Veränderung sind auch trockene und dünne, pergamentartige Haut, Hyperkeratosen, Nagelverbildungen und Haarverlust im Fußbereich. 

Als diagnostisches Werkzeug zur Feststellung einer peripheren Neuropathie ist die Messung des Vibrationsempfindens mittels einer Stimmgabel geeignet. Eine einfache Methode auch zur Früherkennung ist die Sensitivitätsprüfung mit einem 10 g-Monofilament. Duch Aufsetzen an bestimmten Stellen der Fußsohle und Anwendung von Druck bis zur Durchbiegung des Fadens kann eine Störung des Sensitivität rasch und einfach festgestellt werden. 

Bei allen infizierten Läsionen eines diabetischen Fußes sollte auch röntgenologisch das Bestehen einer Osteomyelitis abgeklärt werden, im Zweifelsfall mit einer MRI- Untersuchung. 

Eine Sonderform ist die Neuroarthropathie, die sich als sogenannter Charcot-Fuß äußert. Unter einem geringfügigen Trauma kann das gesamte Fußgewölbe zusammenbrechen und der Fuß sich verformen. Dies begünstigt wiederum Druckbelastungen in Sohlenbereich. 

Die ischämische Läsion

Eine PAVK tritt bei Diabetikern etwa viermal häufiger und im Durchschnitt früher auf als bei Nichtdiabetikern. Sie zeigt beim Diabetiker typischerweise eine Prädilektion für die Unterschenkelarterien. Aufgrund der meist gleichzeitig vorhandenen peripheren Neuropathien fehlt oft der Ischämieschmerz und es kommt seltener zu einer Claudiacatio intermittens. 

Die Prognose trophischer Fußläsionen wird durch eine Ischämie des Gewebes signifikant verschlechtert. Diabetiker mit bestehender PAVK entwickeln außerdem besonders häufig, früh und rasch eine Gangrän. 

Beim "angiopathischen Fuß" ist die Haut kalt und livide verfärbt, der Fußpuls schlecht oder nicht tastbar. Die Läsionen finden sich eher im Zehenbreich. Eine sich rasch entwickelnde Gangrän spricht ebenfalls für eine ischämische Ursache. 

Ausgeprägte ischämische Schmerzen und Claudicatio intermittens sind eine klarer Hinweis auf eine PAVK. 

Eine exakte Abklärung lässt sich mittels Ultraschall-Doppler-Verfahren erzielen. Bevor eine Angiographie durchgeführt wird, sollte stets an eine diabetische Nephropathie und die Gefahr eines akuten Nierenversagens nach Kontrastmittelfarbe gedacht werden. 

Die gemischte Läsion

In 10 Prozent der Fälle liegt eine gemischte Läsion vor, wobei bei diesen Patienten die Kombination von PNP und PAVK eine Erklärung für die hohe Morbidität und Mortalität ist. 

Bei einer isolierten PAVK kommt es durch die progrediente Einengung zu einer hämodynamisch relevanten Stenose und zu einer deutlichen Schmerzsymptomatik. Diese kann durch eine ausgeprägte Neuropathie so verschleiert werden, dass sie erst bei vorhandener, zum Teil feuchter Gangrän für den Patienten augenscheinlich wird. Eine Sepsis ist oft die Folge, so dass das Leben dieser Patienten nur noch durch eine Major-Amputation gerettet werden kann. 

Das Allerwichtigste: Prävention

Um die Zahl der Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom zu reduzieren, sind nur Präventionsmaßnahmen sinnvoll. 

Bei bestehendem Diabetes mellitus ist auf eine bestmögliche Blutzuckereinstellung zu achten. Die zumindest einmal jährliche Screeninguntersuchung zur Evaluierung der PNP (Stimmgabel, Monofilament,Tiptherm) und des Gefäßstatus sollten obligat sein. Eine adäquate Schuhversorgung muss gewährleistet sein und die Schulung bezüglich richtiger Fußpflege stellt einen wichtigen Eckpfeiler bei der Prävention dar. 

Therapie

In jedem Fall muss auf eine optimale Einstellung des Diabetes gedacht werden. 

Beim neuropathischen Fuß von primärer Bedeutung ist die völlige und permanente Druckentlastung (z.B. durch Vorfußentlastungs-Schuhe) und möglichst Ruhestellung des Fußes. 

Bei infizierten Ulzera ist ein systemische Antibiotikatherapie notwendig. Nekrosen und Hyperkeratosen müssen konsequent abgetragen werden, eine Lokalbehandlung mit agressiven Mitteln (H2O2), Salben oder Fußbädern ist zu vermeiden. Bei tieferen Wunden ist eine stationäre Aufnahme bis zur Abheilung notwendig. Nekrotischer Knochen gehört völlig, aber sparsam entfernt. 

Beim angiopathischen Fuß entstehen gefäßchirurgische Maßnahmen für eine Revaskularisierung im Vordergrund. Durch eine perkutane transluminale (PTA), eine Thrombendarterektomie oder eine Bypassoperation kann die Durchblutung verbessert und damit oft eine Amputation vermieden oder zumindest nach distal verlagert werden. 

Um eine optimale Versorgung zu erreichen Rezidive der Läsion zuvermeiden, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ( Diabetologie, Angiologe, Chirurg, Gefäßchirurg, Hausarzt, Orthopädischer Schuhmacher und nicht zuletzt Angehörige) notwendig. 

Falsche, ungenügende oder zu späte Behandlung können zu schwerwiegenden Komplikationen und zur Notwendigkeit einer Amputation führen. 

Der Patient muss über das bestehende Risiko aufgeklärt werden. Tragen von geeignetem Schuhwerk (ohne Druckstellen), tägliche Fußinspektion sowie Vermeiden von Barfußgehen sind von entscheidender Wichtigkeit. 

Vor allem aber ist darauf zu achten, dass selbst kleinste Verletzungen und Läsionen im Fußbereich sofort vom Arzt untersucht und behandelt werden. Durch die Schmerzfreiheit werden derartige Läsionen oft bagatellisiert oder ignoriert und damit eine rechtzeitige Behandlung versäumt. 

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