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Innere Medizin 10. April 2006

Therapieoptionen bei CED's

"Noch immer haben wir keine Antwort auf die Frage, welche Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer CED, wir ab wann wie intensiv behandeln müssen", so Prof. Dr. Herbert Tilg, klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Innere Medizin, Innsbruck. 

Kortison, Budesonid, AZT

Den heilsamen Effekt einer Steroidtherapie bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa konnten verschiedene Studien eindrücklich nachweisen. Kortison bewirkt bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Crohn oder Colitis eine kurzfristige Vollremission, ein Drittel spricht weniger gut auf die Behandlung an und bei lediglich 15 Prozent führt Kortison zu keiner Veränderung des Krankheitsbildes. 

Der Langzeiteffekt der Therapie fällt nicht ganz so günstig aus. "Immerhin profitiert ein Drittel der Patienten mit einer CED auch noch nach einem Jahr von der einmaligen Behandlung", erklärte Tilg, "20 bis 30 Prozent der Betroffenen sind danach allerdings kortisonabhängig."

Um die Nebenwirkungen des Kortisons zu vermeiden, bietet sich seit einigen Jahren eine alternative Medikation mit Budesonid in der Akutphase der Krankheit an. 
"Eine Dauerremission lässt sich aber auch mit Budesonid nicht erzielen", konstatierte Tilg. In einer Vergleichsstudie heilte weder die konventionelle Steroidtherapie noch eine Budesonidgabe die Patienten vollständig. 
Im Vergleich zur 65-prozentigen Rückfallquote unter Placebo brach die Krankheit innerhalb von zwölf Beobachtungswochen unter Budesonid mit 30 Prozent signifikant seltener wieder aus. "Mit Budesonid lässt sich der Crohn nicht dauerhaft heilen, die Therapie hilft aber, Steroide einzusparen", resümierte Tilg.

Ein dritter Therapieansatz bei Morbus Crohn nützt die zytostatische Wirkung von Azathioprin (AZT). Die effiziente Wirkung, die jüngst auch eine pädiatrische Studie an 55 jungen Crohn-Patienten nachwies, relativiert sich durch die gefährliche Leukopenie, die das Medikament verursachen kann. Der Mechanismus, mit dem AZT die weißen Blutkörperchen verschwinden lässt, ist noch unklar. 

Eine Genanalyse bei 40 Patienten mit Leukopenie unter AZT entkräftete den Verdacht, die Nebenwirkung der Substanz hänge vom Vorkommen der Mutation eines für den Abbau des Medikamentes nötigen Enzymes ab: Lediglich elf der Untersuchten wiesen die Genveränderung homo- oder heterozygot auf. Tilgs Schlussfolgerung: "Eine vorsorgliche Genanalyse vor einer AZT-Therapie macht wenig Sinn, wenn andere Faktoren die Myelosuppression bedingen."

Methotrexat

Erweist sich AZT als unwirksam oder unverträglich, so könnte ein anderes Medikament helfen, dessen Effizienz allerdings bisher nur wenige Studien untersucht und belegt haben: Methotrexat (MTX). In einer ersten Studie aus dem Jahr 2000 erhielten 240 Crohn-Patienten über vier Monate MTX. 

Anschließend gaben die Untersucher entweder weiterhin MTX oder wechselten zu Placebo - unter dem aktiven Medikament ließ sich die Remission wesentlich besser erhalten. In neueren Studien sprachen bis zu 80 Prozent der Patienten auf die neue Behandlung an. "Noch brauchen wir mehr Daten über die Wirkung von MTX - die Hinweise sind aber viel versprechend", so Tilg.

Genauere Kenntnis über den Pathomechanismus bei Entzündungen eröffnet eine neue, immunologische Therapieoption. Das zentrale Zytokin bei Crohn und Colitis ist der so genannte Tumor-Nekrose-Faktor (TNF). TNF macht das Darmepithel für verschiedenste Antigene durchlässig, aktiviert dendritische Zellen - die Immunabwehr - im Darm und beteiligt sich so am Entstehen der für den Crohn typischen Granulome.

TNF-Antikörper

Vermindern Antikörper gegen TNF (Infliximab) die Funktion des Zytokins, so kann das entzündete Darmgewebe abheilen. In einer großen Studie zu TNF-Antikörpern erhielten 573 Patienten nach einem recht komplizierten Protokoll Placebo oder verschiedene Dosen des TNF-Antikörpers als Induktions- oder Erhaltungsdosis. Der Erfolg: Remissionsraten von bis zu 60 Prozent. 

Unter der Therapie mit Infliximab kommt es jedoch aufgrund der Immunsuppression zu einer erhöhten Infektanfälligkeit. So wurden etwas vermehrt Tuberkuloseinfektionen beobachtet. Bei einer Zahl von ca. 200.000 Patienten, die weltweit mit Infliximab behandelt wurden, sind derzeit etwa 100 Fälle berichtet worden, bei denen schon in der Frühphase der Therapie Tuberkulose ausbrach, berichtete Tilg. 

In Österreich ist bislang noch kein Fall aufgetreten, vermutlich deshalb, weil es sich um die Reaktivierung latenter Tuberkulosen handelt und diese in Österreich sehr selten sind beziehungsweise im Zuge der diagnostischen Abklärung ausgeschlossen werden. 

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