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Innere Medizin 10. April 2006

"Schreckgespenst" Hepatitis C heilbar!

Ein Gespenst des letzten Jahrhunderts scheint seinen Schrecken zu verlieren: Die nicht abschätzbar gewesenen Auswirkungen der Hepatitis C dürften sich nach Ansicht vieler Hepatologen global gesehen in Grenzen halten. 

Denn einerseits ist bei einer Reihe von Betroffenen nur eine geringe Progredienz der Erkrankung zu beobachten, andererseits existieren mittlerweile neben präventiven PCR-Screeningmaßnahmen von Blutkonserven effiziente neue Therapieschemata.  Dennoch stellt die Hepatitis C nach wie vor eine "Schreckensdiagnose" für Patient und Arzt dar. Viele Kollegen tappen bei der Frage nach der Therapiebedürftigkeit und den neueren Behandlungsstrategien noch im Dunkeln. 

Prof. Dr. Petra Munda, Universitätsklinik für Gastroenterologie und Hepatologie, AKH Wien, beschreibt das Für und Wider einer therapeutischen Intervention: "Auf der einen Seite stellt die Hepatitis C mit einer Prävalenz von 1 bis 3 Prozent den häufigsten Grund für eine chronische Lebererkrankung dar, die in schweren Fällen bis zur Lebertransplantation führen kann. Alleine die ökonomische Belastung, die das Krankheitsbild mit sich bringt, ist enorm. Durch eine entsprechende Therapie kann neben dauerhaften Langzeiterfolgen und einer Verbesserung der Lebensqualität auch ein virologisch, biochemisch und histologisch nachweisbarer Kurzzeit-Benefit erreicht werden." 

Die derzeitige Standardtherapie

Allerdings gibt Munda zu bedenken, dass die Progression der Hepatitis C bei vielen Patienten nur langsam voranschreitet, was eine generelle Therapieempfehlung in Frage stellt. Eine Therapie ist außerdem kostenintensiv und nur in der Hälfte der Fälle wirksam. "Zudem sind dosislimitierende Nebenwirkungen und die lange Dauer der Therapie nachteilige Parameter", so Munda. 
Die derzeitige Standardtherapie besteht aus einer Kombination von Interferon (5-6 Millionen IE jd 2.Tag oder 3x/Woche) mit Ribavirin (1-1,2g/d nach KG), die Therapiedauer beträgt je nach Genotyp 6 (Genotyp 2, 3, und 4) oder 12 Monate (Genotyp 1a und 1b). Ist nach drei Monaten die PCR noch positiv, kann die Therapie beendet werden, da dann die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens nur mehr minimal ist.

Nur bei Kontraindikation gegen Ribavirin (Anämie, KHK) sollte eine Monotherapie mit Interferon durchgeführt werden. In diesem Fall sollten 5-6 MU Interferon (IFN) jeden zweiten Tag, beziehungsweise 3-mal pro Woche über 3 Monate verabreicht werden. Ist die PCR positiv, so kann, wenn möglich, auf eine Kombinationstherapie geswitcht werden oder die Behandlung ist zu beenden. Bei negativer PCR sollte die IFN-Gabe für insgesamt ein Jahr fortgesetzt werden. "Vor allem die entsprechende Dosierung, insbesondere von Ribavirin, und die Kontinuität der Therapie sind von entscheidender Bedeutung", erklärt Munda. 

Vor Therapiebeginn sollte zudem eine komplette Routineuntersuchung erfolgen. Zwei und vier Wochen nach Therapiebeginn, in einmonatigen Abständen bis Therapieende und in dreimonatigen Abständen danach sollten die Transaminasen, die Thrombozyten- und die Leukozytenwerte sowie das Hämoglobin bestimmt werden. 

Zusätzlich ist die HCV-RNS nach 3 und 6 Monaten zu evaluieren. Eine Normalisierung der Transaminasen und eine Negativierung der HCV-RNS im Serum charakterisieren das komplette Ansprechen der Therapie. Die histologische Kontrolle des Therapieerfolges ist nicht nötig. Sind sechs Monate nach Therapie- ende die HCV-RNA noch negativ und die Transaminasen normal, so kann man von einem dauerhaften Therapieerfolg (=Heilung) ausgehen, da nach dieser Zeit ein Relapse extrem selten (<1 Prozent) ist. Vor einer Neuinfektion sind die Patienten aber natürlich nicht geschützt, auch wenn die HCV Antikörper erhalten bleiben können.

Nonresponder und Relapser

Allerdings sind zwischen 40 und 60 Prozent der Patienten Nonresponder oder Relapser nach einer Kombinationstherapie. Der Grund dürfte unter anderem in der zu kurzen Halbwertszeit zu suchen zu sein, da es nach 24 Stunden nicht mehr im Plasma nachweisbar ist. Daher kommt es zu einer starken Fluktuation der Konzentration. Ein ständiger "Druck" auf das Virus scheint jedoch, so Munda, für den Therapieerfolg notwendig zu sein. Das Fehlen eines frühen Response auf IFN in Kombination mit Ribavirin lässt ein Nichtansprechen mit hoher Wahrscheinlichkeit voraussagen. 

Die neuen Interferone

Die Entwicklung pegylierter Interferone (PEG-IFN) scheint diesem Umstand gerecht zu werden, die Halbwertszeit wird durch Kopplung des Interferonmoleküls an ein Polyethylenglykol-Molekül deutlich verlängert - daher ist für diese Interferone die einmal wöchentliche Applikation ausreichend und der Plasmaspiegel der Substanz bleibt annähernd konstant. 

Das Nebenwirkungsprofil unterscheidet sich nicht wesentlich von dem der herkömmlichen Interferone, jedoch im Hinblick auf die psychischen Nebenwirkungen (Depression!) scheinen die pegylierten Interferone deutlich überlegen zu sein. Vor allem die Kombination von PEG-IFN mit Ribavirin zeigt eine gute Responderrate (Fried, DDW 2001, siehe Grafik). 
Munda: "Pegylierte Interferone sind eine Weiterentwicklung in der Therapie der chronischen Hepatitis mit verbesserter Wirksamkeit und werden insbesondere aufgrund der patientenfreundlicheren Anwendung zur Standardtherapie der Hepatitis C werden. Insgesamt können wir bereits über die Hälfte der Patienten mit Hepatitis C heilen, bei den ?ünstigeren?Subtypen 2 und 3 sogar weit über zwei Drittel." 

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