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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Langzeitbehandlung mit PPI's

Die Magensäure spielt bei mehreren Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes wie zum Beispiel der gastroösophagealen Refluxkrankheit, dem Ulkus duodeni/ventriculi oder funktioneller Dyspepsie eine zentrale Rolle - sie werden deshalb unter dem Begriff "Säure-induzierte Erkrankungen" zusammengefasst. Leider ist nur ein kleiner Teil der genannten Krankheitsbilder einer kausalen Therapie zugänglich, so dass in vielen Fällen eine längerfristige symptomatische Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI?) nötig ist. 

Rezidivprophylaxe der Refluxösophagitis

Mit einer ausreichend hoch dosierten säureblockierenden Therapie kann zwar praktisch jede Refluxösophagitis (Abb.1) zur Abheilung gebracht werden, es muss aber bereits im ersten Jahr mit einer hohen Rezidivrate von 76-86 Prozent gerechnet werden. Die Ziele einer längerfristigen säuresuppressiven Therapie bestehen daher darin, Rezidive der Refluxösophagitis und deren Komplikationen zu verhindern, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und nicht zuletzt Kosten zu vermeiden. 

Zahlreiche Studien zeigen klar, dass PPI? in dieser Indikation den H2-Rezeptorantagonisten deutlich überlegen sind und dass zur Rezidivprophylaxe oft sehr niedrige Dosen ausreichend sind. 
Langzeitstudien belegen, dass auch eine Anwendung über viele Jahre weder zu einem Wirkungsverlust noch zu klinisch relevanten Nebenwirkungen führt.

Nach Therapie einer Refluxösophagitis sollte eine Kontrollgastroskopie durchgeführt werden, um einen Barrett-Ösophagus auszuschließen. Wird in der weiteren Folge zur Rezidivprophylaxe eine Langzeittherapie mit PPI? durchgeführt, so sind bei asymptomatischen Patienten keine regelmäßigen Kontrollgastroskopien nötig.

Barrett-Ösophagus

Als Folge einer Refluxösophagitis kann sich im distalen Ösophagusabschnitt eine Barrettmukosa, d.h. eine Zylinderepithelmetaplasie vom intestinalen Typ, bilden (Abb.2). Dieses Barrettepithel ist als Präkanzerose einzustufen, da sich in ihm über leichtgradige und hochgradige Dysplasien ein Adenokarzinom des gastroösophagealen Überganges bilden kann. Die Inzidenz des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Überganges bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus wird auf 0,2-2,1 Prozent pro Jahr geschätzt.

Durch die langfristige hochdosierte Gabe von PPI? kann zwar die Barrettmukosa nicht zur Rückbildung gebracht werden, aber es kann durch die Säureblockade die Proliferation des Barrettepithels vermindert und der Differenzierungsgrad der Zellen gesteigert werden. Es wird empfohlen (obwohl es keine Studien gibt, die klar beweisen, dass dadurch die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms gesenkt werden kann), Patienten mit Barrett-Ösophagus einer langfristigen hochdosierten Therapie mit PPI? zuzuführen.

Aufgrund des erhöhten Karzinomrisikos müssen Patienten mit Barrett-Ösophagus regelmäßig gastroskopiert und biopsiert werden. Das Intervall der endoskopischen Kontrollen richtet sich nach der Histologie: Sind keine Dysplasien vorhanden, sind Kontrollen im Abstand von 2 bis 3 Jahren ausreichend. Beim Nachweis von leichtgradigen Dysplasien sollten die Kontrollintervalle auf 6 bis 12 Monate verkürzt werden, bei hochgradigen Dysplasien ist in den meisten Fällen eine chirurgische oder eine endoskopische ablative Therapie zu empfehlen.

Ulkusprophylaxe bei NSAR-Therapie

Gastrointestinale Nebenwirkungen zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen einer NSAR-Therapie. Etwa 10 Prozent aller Patienten unter einer NSAR-Therapie entwickeln ein gastroduodenales Ulcus. Jährlich versterben in den USA etwa 9.000 Menschen an den Komplikationen eines NSAR-Ulkus.
Nicht alle Menschen sind in gleicher Weise gefährdet, unter einer NSAR-Therapie ein gastroduodenales Ulcus zu entwickeln, sondern es gibt klar definierte Risikogruppen (siehe Tab.). Zahlreiche Studien beweisen, dass durch gleichzeitige Verabreichung eines PPI? oder des prostaglandinanalogen Misoprostol die Ulkusinzidenz während einer NSAR-Therapie deutlich gesenkt werden kann. 

Es ist daher dringend zu empfehlen, bei allen Patienten, bei welchen eine NSAR-Therapie geplant ist und die in eine der in Tabelle 2 angeführten Risikogruppen fallen, eine Ulcusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol durchzuführen. Da in der 1998 publizierten OMNIUM-Studie gezeigt werden konnte, dass Protonenpumpenhemmer sowohl besser wirksam als auch nebenwirkungsärmer sind als Misoprostol, werden PPI? bevorzugt.
Neueste Studien deuten darauf hin, dass bei Helicobacter-positiven Patienten das Risiko der Entwicklung eines Ulkus gesenkt werden kann, wenn vor Beginn der NSAR-Therapie eine Eradikationstherapie durchgeführt wird.

Bei Patienten, die zur Prophylaxe von NSAR-Ulcera langfristig PPI? einnehmen, sind - soferne keine Beschwerden von Seiten des oberen Gastrointestinaltraktes auftreten - keine routinemäßigen Kontrollgastroskopien nötig.

Rezidivprophylaxe nach mehreren Eradikationen

Durch säureblockierende Therapie kann zwar praktisch jedes Helicobacter induzierte Ulcus zur Abheilung gebracht werden, jedoch ist bereits innerhalb des ersten Jahres mit einer sehr hohen Rezidivrate zu rechnen. 
Da durch eine erfolgreiche Eradikationstherapie die Rezidivrate auf praktisch Null Prozent gesenkt werden kann, ist es heute "State of the art", bereits beim ersten Ulkusschub zu eradizieren.

Leider ist derzeit kein Eradikationsschema verfügbar, dessen Erfolgsrate bei 100 Prozent liegt; besonders Antibiotikaresistenzen des Bakteriums sind für Therapieversager verantwortlich. 
In Einzelfällen kann es daher trotz mehrfacher Therapieversuche mit unterschiedlichen Eradikationsschemata nicht gelingen, die Helicobacterinfektion zu beseitigen. Bei diesen Patienten kann die langfristige Gabe von Protonenpumpenhemmern zur Rezidivprophylaxe gastroduodenaler Ulzera sinnvoll sein. Bei asymptomatischen Patienten, die zur Rezidivprophylaxe Helicobacter-induzierter Ulzera PPI? einnehmen, sind keine routinemäßigen Kontrollgastroskopien nötig.

Zollinger-Ellison- Syndrom

Beim Zollinger-Ellison Syndrom kommt es durch ein Gastrinom zu einer massiven Stimulation der Magensäureproduktion und zur Entwicklung meist multipler Ulzera des oberen Verdauungstraktes. Wenn möglich sollte immer eine kausale Therapie, d.h. eine chirurgische Entfernung des Gastrinoms angestrebt werden. Falls eine chirurgische Sanierung nicht möglich ist, sollte eine Dauertherapie mit PPI´s eingeleitet werden, um die Säuresekretion zu normalisieren.

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