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Innere Medizin 10. April 2006

Eradizieren - ja oder nein?

Das Lehrsatz der immer hilfreichen Eradikation des "Magenbakteriums" Helicobacter pylori (HP) ist vor einiger Zeit ins Wanken geraten. Die österreichischen Gastroenterologen einigten sich 2001 bei der Auswertung der 2. internationalen Konferenz zur HP-Eradikation im niederländischen Maastricht auf eine sehr differenzierte Indikationsliste (siehe Tab.1), die mit den traditionellen Therapie-Empfehlungen bricht.
"Neben der atrophen Gastritis und intestinalen Metaplasien zählt auch ein positiver HP-Status zu den Risikofaktoren für ein Magenkarzinom", erklärt Prof. Dr. Gottfried Novacek von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie des AKH in Wien. In einer im "New England Journal of Medicine" veröffentlichten Studie entwickelten innerhalb von durchschnittlich acht Jahren 36 der 1526 Patienten ein Magenkarzinom - alle Patienten waren HP-positiv.

Funktionelle Dyspepsie: nur relative Indikation

Während die Maastricht-Empfehlungen bei funktioneller Dyspepsie zur Eradikation raten, bezeichnet der österreichische Konsens diese Indikation lediglich als relativ: Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2000 berechnet für einen positiven HP-Status ein relatives Risiko von neun Prozent, eine funktionelle Dyspepsie zu entwickeln. "Sie müssen also bei 15 Patienten eradizieren, um einem zu helfen", so Novacek. 
Laut einer zweiten Metaanalyse aus 2001 hat die Eradikation gar keinen signifikanten Effekt auf die Dyspepsie. Novacek: "Die Eradikation scheint in diesen Fällen einfach eine Behandlung aus Mangel an Alternativen zu sein."

Eradikation vor NSAR senkt Ulkushäufigkeit

Weniger strittig ist der Sinn einer HP-Behandlung vor einer geplanten Medikation mit nicht- steroidalen Antirheumatika (NSAR). Die österreichischen Experten stimmen mit Maastricht überein: In solchen Fällen kann eine Eradikation die Häufigkeit der Ulcera senken. 
Die Heilung von bestehenden NSAR-induzierten Geschwüren beeinflusst die An- oder Abwesenheit von HP allerdings genauso wenig wie die Zahl der Ulkus-Rezidive unter NSAR-Therapie. Nach einigen Studien verzögert eine Eradikation die Abheilung eines NSAR-induzierten Ulcus. Das Blutungsrisiko solcher Ulcera scheint HP allerdings gar zu verdoppeln.
Die gegensätzlichsten Postionen äußern Experten in Bezug auf die HP-Eradikation bei gastro-ösophagealer Reflux-Krankheit. Die Maastrichter Empfehlungen sehen keinen Zusammenhang zwischen HP und Reflux und behaupten, eine Behandlung von HP verschlechtere die Reflux-Problematik nicht. 
Dagegen berichtete schon 1997 eine Studie sogar von einem protektiven Einfluss von HP auf die Reflux-Krankheit. Die Überlegung: Ähnlich wie bei atropher Gastritis senkt das Bakterium im Magen die Säureproduktion - weniger Säure bedeutet weniger aggressives Refluat, weniger Schleimhautveränderungen. 

Dr. Kurz Schütze von der 1. Medizinischen Abteilung des Hanusch-Krankenhauses in Wien: "HP-Eradikation kann zur Entwicklung einer Reflux-Ösophagitis führen; HP schützt wahrscheinlich vor den Langzeitfolgen der Refluxösophagitis, nämlich Barrett-Ösophagus und Adenokarzinom der Kardia."
Die Studienlage zu dieser Problematik ist so widersprüchlich wie die verlautenden Meinungen. Bei einer Eradikation einer Reflux-Ösophagitis scheint jedoch Vorsicht angeraten. 
Eine Studie verglich bei 87 Patienten ohne anamnestischen Reflux die ösophagealen Symptome ein Jahr nach erfolgreicher beziehungsweise erfolgloser Eradikation von HP. "Die Gruppe ohne HP litt signifikant häufiger unter Beschwerden der Speiseröhre als die trotz Eradikationstherapie HP-positiven Patienten", berichtet Novacek.

Diagnose und Therapie bei H. pylori

Der Diagnostik des Magen-Keims dienen noch immer der Urease-Schnelltest und die Histologie von gastroskopisch gewonnenen Biopsien. 
Mikrobiologischer Kulturnachweis und pharmakologische Resistenzbestimmung sind bei Therapieversagen von Bedeutung. "Als interessant könnte sich auch eine Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung der Erreger erweisen, bei der der Keimnachweis und das Resistenzprofil endoskopisch möglich sind", so Novacek.

C-13-Urease-Atemtest und Stuhltest werden von den Krankenkassen nicht bezahlt. Beide spielen deshalb nur eine nachgeordnete Rolle. "Die Serologie ermöglicht keine Unterscheidung zwischen akuter und abgelaufener, erfolgreich behandelter Infektion", erklärte Schütze, "sie eignet sich deshalb nicht für die Erstdiagnostik."
Es gibt zwei Standardtherapie-Schemata zur Eradikationstherapie (siehe Tab. rechts), wobei Variante I der Vorzug gegeben werden sollte. 

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