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Innere Medizin 10. April 2006

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Allergie

Eine rechtzeitige und exakte Fahndung nach dem auslösenden Agens kann einem Allergiker eine Reihe von prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen ermöglichen. Die alleinige Bestimmung des IgE im Blut ist hierbei sicherlich zu wenig. Das diagnostische Vorgehen bei Vorliegen einer allergischen Erkrankung umfasst vielmehr die Anamnese, Provokationstests und die In-vitro-Diagnostik. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Prof. Dr. Christof Ebner vom Allergieambulatorium Reumannplatz in Wien über die diagnostischen Möglichkeiten bei allergischen Erkrankungen. 

Wie sollte bei Verdacht auf das Vorliegen einer Allergie vorgegangen werden?

Ebner: Im Vordergrund steht die genaue Erhebung des Beschwerdebildes - von der Art der allergischen Symptome über deren Lokalisation bis zur Fahndung nach den möglichen Auslösern: Nahrungsmittel, Noxen im beruflichen Umfeld oder im Haushalt können ursächlich sein. Die Verschlimmerung des Zustandsbildes in geschlossenen Räumen oder im Freien, mit und ohne saisonaler Häufung, muss erfragt werden. Die Anamnese liefert wichtige Hinweise und stellt somit die bedeutendste Säule der gesamten Diagnostik dar. Eine ausschließliche Labordiagnostik, wie sie heute teilweise betrieben wird, halte ich daher für inadäquat.

Den nächsten Schritt zur Diagnosefindung stellen dann die Provokationstests dar...

Ebner: Routinemäßig ist als erste Methode der PRICK-Test zu nennen: Definierte Allergenextrakte werden auf die Haut aufgetragen. Nach wenigen Minuten kann das Auftreten der für die Typ 1-Reaktion typischen Hauteffloreszenz, eine Quaddel-Erythemreaktion, beobachtet werden. Auch eine Intrakutantestung oder ein "Reibetest" - etwa mit vom Patienten mitgebrachten Tierhaaren - sind möglich. Die nasale Provokation, bei der mittels anteriorer Rhinomanometrie die Allergen-induzierte Behinderung der Nasenatmung evaluiert werden kann, wird bei Diskrepanzen bei den zuvor genannten Tests eingesetzt. Außerdem ist der Test als Therapiekontrolle für das Ansprechen auf eine Impfkur geeignet. Auch der bronchiale Provokationstest stellt eine Option dar, besonders im Bereich der Berufskrankheiten. 

Welche Möglichkeiten gibt es, wenn das auslösende Agens nicht eruierbar ist?

Ebner: Ist das eigentliche Allergen nicht genau definierbar oder ein kommerzieller Testextrakt nicht verfügbar, so eignet sich ein "PRICK zu PRICK-Test". Hier kann direkt vom allergieauslösenden Nahrungsmittel, etwa frischem Obst, mittels Nadel eine Probe entnommen und an der Haut des Patienten getestet werden. Der Vorteil liegt in der praxisrelevanten Aussagekraft, allerdings handelt es sich hierbei nicht um standardisierte Testmedien. 

Worauf kommt es bei der diagnostischen Abklärung einer Medikamentenallergie an?

Ebner: Eine Exposition mit dem auslösenden Agens bei Medikamentenallergie sollte nur in einer Anstalt mit entsprechender Notfallabteilung stationär erfolgen. Hier ist es wichtig, nicht lediglich eine bestehende Allergie auf eine bestimmte Substanzgruppe zu beweisen, sondern auch Alternativpräparate zu probieren, die dem behandelnden Arzt und dem Patienten Möglichkeiten offenlassen. 

Welche Aussagekraft liegt in den laborchemischen Methoden?

Ebner: Bei der In-vitro-Diagnostik kann die Bestimmung des Gesamt-IgE im Blut einerseits zum prinzipiellen Nachweis einer atopischen Erkrankung, andererseits zum Monitoring des Verlaufes, etwa nach Expositionsprophylaxe oder als Erfolgskontrolle therapeutischer Interventionen, herangezogen werden. Zudem kann man so auch zwischen allergischen oder pseudoallergischen Reaktionen unterscheiden. Allerdings ist zu bedenken, dass IgE auch bei Aspergillose, Parasitenbefall oder speziellen Immundefizienzen erhöht sein kann. Das spezifische IgE liefert uns schließlich eine genaue Aussage über das entsprechende Allergiespektrum. Da es sich um eine teure Testmethode handelt, sollte sie gezielt erfolgen und zwar basierend auf Informationen, die aus der Anamnese und der PRICK-Testung gewonnen wurden. Bei der Beurteilung der spezifischen IgE ist immer das Gesamt IgE mit zu berücksichtigen. Jeder positive Test muss auf seine klinische Relevanz geprüft werden.

Wann ist die In-vitro-Diagnostik indiziert?

Ebner: Von spezieller Bedeutung ist die In-vitro-Diagnostik bei Säuglingen und Kleinkindern sowie bei verminderter Belastbarkeit, wie etwa in der Gravidität. Sinnvoll ist die Laborbefundung als erste Maßnahme bei hochgradiger Sensibilisierung, wenn eine Provokation zu riskant scheint oder bei bereits mit Antiallergika therapierten Patienten. Auch beim Vorliegen von Hautveränderungen im möglichen Testbereich, wie sie typischerweise bei atopischer Dermatitis im Bereich der Beuge und der Unterarme zu finden sind, ist die Laboruntersuchung besonders wichtig. Zudem kann auf die in-vitro-Diagnostik zurückgegriffen werden, wenn der Extrakt für den PRICK nicht zur Verfügung steht, eine Diskrepanz zwischen der Anamnese und dem Hauttest besteht, sowie für eine genaue Darstellung von Bienen- und/oder Wespengiftallergien. Vorsicht ist besonders bei Nahrungsmitteltests gegeben: Eventuelle Kreuzreaktionen müssen hier exakt abgeklärt werden, damit den Patienten nicht sinnloserweise aufgrund einer Labordiagnose eine bestimmte Diät verordnet wird. 

Wann sind weitere, nicht  routinemäßige Tests indiziert?

Ebner: Die Messung des ECP (eosinophiles kationisches Protein, Aktivitätsmarker für eosinophile Granulozyten) ist zur Verlaufsbestimmung bei allergischem Asthma oder chronischen allergischen Erkrankungen geeignet. Eine Erhöhung muss nicht zwangsläufig mit einer Eosinophilie korrelieren.  Mittels Western-Blot kann innerhalb eines Extraktes, etwa von Gräserpollen, eine genauere Auskunft über die Reaktivität gegen die einzelnen, in diesem Gemisch enthaltenen Allergene erhalten werden. Auch bei einer Nahrungsmittelallergie ist es wesentlich für den Patienten zu erfahren, ob es sich um hitzelabile oder -stabile Allergene handelt - ob etwa die gekochte oder rohe Variante einer bestimmten Speise gemieden werden muss. Weiters stehen der Lymphozyten-Transformations-Test oder molekularbiologische Methoden zur Verfügung. 

Welche Verbesserungen würden Sie sich in Österreich im Rahmen der allergischen Diagnostik wünschen?

Ebner: Generell kann festgestellt werden, dass in Österreich zu wenig Patienten einer ordentlichen Allergiediagnostik zugeführt werden. Ein Antiallergikum bei Gräserpollenallergie zu verschreiben, mag hilfreich sein, aber solange keine exakte Bestimmung des auslösenden Antigens oder eine Verlaufskontrolle erfolgen, bleiben dem Patienten weitere therapeutische Möglichkeiten, wie eine Impfkur, vorenthalten. Auch adverse Reaktionen nach Medikamenten müssen abgeklärt werden. Zu rasch haftet einem Betroffenen das Etikett "Penicillinallergie" an, was in Anbetracht kommender Infektionen zu Problemen führen kann. Auch die genaue Abklärung überschießender Reaktionen bei Insektenstichen kann lebensrettende prophylaktische Maßnahmen ermöglichen.

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