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Innere Medizin 10. April 2006

Die Radiologie und der diabetische Fuß

Der diabetische Fuß mit Ulzerationen beziehungsweise einer Gangrän ist heute die häufigste Ursache von Amputationen unterer Extremitäten. Die Amputationsrate bei Patienten mit diabetischem Fuß ist bis zu 100-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die meisten dieser Amputationen könnten durch eine korrekte Differenzialdiagnostik sowie durch eine geeignete Therapie vermieden werden.Mehr als 90 Prozent aller Diabetiker entwickeln spätestens nach zehnjähriger Erkrankungsdauer bei schlecht eingestelltem Diabetes eine Neuropathie. 

Ulzera rechtzeitig erkennen

Die Aufgabe der Radiologie ist es, so früh wie möglich die Zeichen der Neuropathie und ihre Folgeschäden zu erkennen. Die häufigste Komplikation des diabetischen Fußes ist das plantare Ulkus, welches in mehr als 90 Prozent mit einer sekundären bakteriellen Osteomyelitis assoziiert ist. Durch gesteigerte Knochenperfusion in Folge sympathischer Denervation werden Knochenumbau und Osteoarthopathie ausgelöst. Die Folgen sind aseptische Knochennekrosen und Instabilität der Gelenke. Nativröntgenaufnahmen in zwei Ebenen zeigen das Ausmaß der Veränderungen der Osteoarthopathie. Im Übersichtsröntgen ist die Neuroarthropathie des Fußes charakterisiert durch eine Gelenksdestruktion, Gelenksdislokationen und eine erhaltene Knochendichte. Die am häufigsten betroffene Region ist der Mittelfuß. Für die weitere Differenzialdiagnose eines Charcot- Fußes mit Ulzerationen oder einer aufgepfropften Osteomyelitis ist das Übersichtsröntgen völlig ungeeignet. Für diese nicht nur klinisch, sondern auch bildgebende Herausforderung in der Differenzialdiagnose ist die Magnetresonanztomographie (MRT) bestens geeignet. 

Durch die hohe natürliche Kontrastfähigkeit dieser Methode können Knochen und Weichteilveränderungen gemeinsam beurteilt werden. Die Untersuchung in drei Ebenen kann das Ausmaß der Destruktion und eventuelle entzündliche Mitbeteiligungen genauestens erfassen, womit wertvolle Informationen für eine eventuelle OP-Planung ermöglicht werden. 

Die Beurteilung des Ausmaßes eines Knochenmarksödems ist bei der Unterscheidung Osteoarthropathie-Charcotgelenk versus sekundäre Osteomyelitis sehr hilfreich. Bei der Osteoarthropathie wird das Knochenmarködem durch rezente Mikro- oder Makrofakturen hervorgerufen und betrifft multiple Gelenke. Um eine aufgepfropfte Osteomyelitis nachweisen zu können, gilt es, Ulzerationen darzustellen, da diese Infektionen normalerweise per continuitatem erfolgen. Die zusätzliche Gabe von Kontrastmittel i. v. kann diese Diagnose eventuell erleichtern. Bei Fehlen eines Knochenmarködems oder dem Nachweis einer Eintrittspforte kann in der Regel eine Osteomyelitis ausgeschlossen werden. Die charakteristische Lokalisation (Mittelfuß und Lisfranc- Gelenke) der Veränderungen bei einer Osteoarthopathie erlaubt bei Nachweis eines Knochenmarködems eventuell die Unterscheidung zwischen Neuropathie und Osteomyelitis. 

Ausschluss einer Osteomyelitis

Als sehr schwierig kann sich mitunter der Ausschluss einer sekundären Osteomyelitis bei einem Charcot-Fuß erweisen. Auf Grund der Mikro- und Makrofrakturen, die zu einer Destruktion des Fußgewölbes führen, besteht in der MRT in der Regel ein Knochenmarködem. Hilfreich ist der Nachweis eines amorphen Knochens auf T1 gewichteten Bildern (sog. "Geist"-Zeichen) als Ausdruck einer zusätzlichen Osteomyelitis. Lässt sich noch eine zusätzliche Ulzeration nachweisen, ist die Diagnose Osteomyelitis sicher. 

Für den Nachweis einer Osteoarthopathie empfehlen wir das einmalige Übersichtsröntgen in zwei Ebenen. Für die Differenzialdiagnose: Arthropathie - Osteomyelitis - Charcotfuß ist die MRT die bildgebende Methode der Wahl. Die 3-Phasen Knochenszintigraphie ist in dieser Fragestellung sensitiv, aber nicht spezifisch. Die Leukozytenszintigraphie ist in der Spezifität der MRT gleichzusetzen. Falsch positive Ergebnisse sind durch ein hämatopoetisch aktives Knochenmark möglich. Aus radiologischer Sicht sollte jedem Diabetiker auch ohne klinische Symptomatik möglichst Übersichtsaufnahmen zum Ausschluss einer Arthropathie ermöglicht werden. Bei Vorliegen einer Osteoarthopathie und/ oder bei Zeichen einer Makroangiopathie (Radiologisches Zeichen: "Mönckeberg´sche Mediasklerose") sollte eine einmalige MRT zum Erfassen eines Knochenmarködems, reaktiver Weichteilveränderungen beziehungsweise zum Ausschluss von Knochennekrosen erfolgen.

Für die bildgebende Diagnostik des diabetischen Fußes gilt das Motto: "Je früher, desto besser!". Nur auf Basis einer möglichst frühen Differenzialdiagnose wird es gelingen, die immer noch sehr hohe Amputationsrate durch entsprechend rasche therapeutische Maßnahmen zu senken. 

Doz. Dr. Michael Stiskal, Ärzte Woche 37/2001

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