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Innere Medizin 5. April 2006

Detektivischer Spürsinn gefragt

Die Ärzte Woche sprach mit Prof. Dr. Edward Penner, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am Wiener AKH. Für Penner ist die Hepatologie ein "Fach mit einer finiten Anzahl von Krankheiten, von denen die überwiegende Zahl relativ einfach zu diagnostizieren ist". Was die Diagnose medikamentenbedingter Leberschäden betrifft, ist jedoch einiges an fachlichem Fingerspitzengefühl gefragt.

Wie erkennt man, dass eine Leberschädigung durch ein Medikament verursacht wurde?

Penner: Die Diagnose medikamentös induzierter Leberprobleme erfordert besondere Kenntnisse über die Pathogenese. Schließlich sind die klinischen Symptome in der Hepatologie generell meist recht unspezifisch. Zur Diagnose gehört vor allem der Ausschluss anderer Ursachen. Eine Reihe von Erkrankungen wie systemische bakterielle Infektionen oder kardiale Probleme können zu pathologischen Leberwerten führen. Iatrogen ist der Einsatz hepatotoxischer Substanzen, etwa zur Behandlung der Tuberkulose oder HIV-Infekte zu erwähnen. Nicht vergessen sollte man auf an sich als sicher geltende Substanzen aus dem Bereich der traditionell chinesischen Medizin. Oft kann bereits die Anamnese schwierig sein. Viele Patienten liefern eine unvollständige Medikamentenliste ab. Neben dem Vergessen bei älteren Patienten wird auch der Bezug von Medikamenten aus dem Internet nicht immer wahrheitsgetreu wiedergegeben. Dem Arzt werden dann gewisse detektivische Fähigkeiten abverlangt.

Welche Hinweise gibt es auf eine medikamenteninduzierte Leberschädigung?

Penner: Es gibt leider keine spezifischen Marker für einen medikamentösen Leberschaden. Scoring-Systeme sollen uns aber helfen, eine Kausalität zwischen dem Präparat und dem Leberschaden zu präzisieren. Aus dem Ergebnis kann man die Wahrscheinlichkeit eines Medikamenteneinflusses ableiten.

Welcher zeitliche Abstand lässt Rückschlüsse auf eine pharmakologische Ursache zu?

Penner: Die Latenzzeit zwischen der Einnahme eines Medikaments und dem Beginn von Leberproblemen liegt zwischen einer Woche und drei Monaten. Ein kürzeres Intervall kann auf eine bereits sensibilisierte Person hinweisen. Alles über ein Jahr ist nahezu inkompatibel.

Wie reversibel sind die Schädigungen?

Penner: Wird nach erfolgter Diagnose der Auslöser eliminiert, so können wir damit rechnen, dass sich bei hepatischen Reaktionen die Transaminasen bereits nach etwa einer Woche halbieren. Bei cholestatischen Bildern dauert es länger, hier ist einen Rückgang der alkalischen Phosphatase erst innerhalb von sechs Monaten zu erwarten. Bei einem Rezidiv, das durch eine unbeabsichtigte Gabe des auslösenden Agens bei sensibilisierten Personen hervorgerufen werden kann, genügt oft bereits eine einzige Tablette, um ein fulminantes Leberversagen zu verursachen. So aufschlussreich eine beabsichtigte diagnostische Reexposition auch wäre, scheint sie vom ethischen Standpunkt doch eher nicht in Frage zu kommen.

Welche diagnostischen Mittel sind sinnvoll?

Penner: Der Medikamentennachweis in Blut oder Leber ist nur selten wie etwa bei der Paracetamolvergiftung oder der Vitamin-A-Intoxikation anwendbar. Die Leberbiopsie hilft beschränkt, weil Medikamentenschäden alle morphologischen Bilder imitieren können. Da jedoch andere Marker nicht geeignet sind, ist der Stellenwert der Leberbiopsie zur Diagnose nicht zu unterschätzen: Wir finden eine Eosinophilie in entzündlichem Infiltrat, eine granulomatöse Hepatitis, ein gemischt cholestatisch-hepatisches Bild oder zonale submassive bis massive Nekrosen.

Wie ist das therapeutische Prozedere?

Penner: Eckpfeiler einer Therapie medikamentöser Lebererkrankungen ist "Stop and watchful waiting". Wesentlich ist, die hepatalen und cholestatischen Parameter im Auge zu behalten. Bei gewissen Präparaten wie Clavulansäure/Amoxicillin oder Phenytoin kommt es allerdings vorerst zu einer Verschlechterung der Situation. Man sollte auf keinen Fall mit dem Stoppen eines Präparates zögern: Bei vielen Medikamenten kann nämlich bei längerer Gabe von über sechs Monaten aus einem akuten Geschehen eine chronische Lebererkrankung, bis hin zur Zirrhose entstehen.

Welche symptomatischen Therapieoptionen kann man anwenden?

Penner: Bei cholestatischen Zustandsbildern mit typischem Juckreiz können Cholestyramin, Rifampicin, Opiat-Antagonisten oder Serotoninrezeptor-Antagonisten eingesetzt werden. Bei der Ursodesoxycholsäure warten wir noch auf definitive Studien. Nicht vergessen sollte man auf den Ersatz fettlöslicher Vitamine. Steroide werden noch kontroversiell diskutiert. Hier sind noch kontrollierte Studien vonnöten.

Wie sollte bei Paracetamolvergiftungen vorgegangen werden?

Penner: Abwarten und sorgfältiges Beobachten gilt für nahezu alle Medikamente, die hepatotoxisch sein können, da es keine Antidots gibt. Ausnahme bildet Paracetamol, hier ist hochdosiertes N-Acetylcystein indiziert, das in den ersten 10 Stunden Hepatozytennekrosen verhindern kann.

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