zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 4. April 2006

Alkohol und Leber - Freund oder Feind?

Die alkoholische Lebererkrankung hat in der westlichen Welt eine hohe Morbidität und Mortalität, allein in Österreich sind 330.000 ÖsterreicherInnen als alkoholkrank einzustufen. Welche Rolle die Genetik, Ernährung, Kofaktoren und das Geschlecht beim Wechselspiel "Alkohol und Leber" einnehmen, berichtet Prof. Dr. Petra Munda.

Die Prävalenz des Alkoholismus in Österreich liegt derzeit bei zirka acht Prozent der Männer und zwei Prozent der Frauen über 16 Jahre (das entspricht 330.000 ÖsterreicherInnen). Die jährliche Rate an Neuerkrankungen beträgt 10.000. Der österreichische Pro-Kopf-Konsum an reinem Alkohol lag 1998 bei 11,4 Liter pro Jahr. Wenn man weiß, dass 10-20 Prozent aller Alkoholkranken eine Zirrhose entwickeln, und auch die Vorstufe, die Fettleberhepatitis, mit einer hohen Mortalität einhergeht, wird die Größe des Problems deutlich.

Formen der alkoholischen Lebererkrankung

Bei chronischem Alkoholkonsum kommt es in 10-75 Prozent der Fälle zur Entwicklung einer Steatose, bei Mengen >80g/d praktisch immer. Die Steatose ist prinzipiell reversibel und führt fast nie zu einer Einschränkung der Leberfunktion. Tödliche Komplikationen wie akutes Leberversagen oder Fettembolie sind sehr selten.
Die nächste Stufe in der Entwicklung der alkoholischen Leberkrankheit ist die alkoholische Hepatitis (auch Steatohepatitis oder Fettleberhepatitis genannt), sie tritt in zirka 10-35 Prozent der Patienten mit Steatose bei fortgesetztem Alkoholkonsum auf. Ihr Verlauf ist deutlich aggressiver, die Spitalsmortalität beträgt hier 29-55 Prozent.
24-68 Prozent der Patienten mit alkoholischer Hepatitis entwickeln innerhalb von 1-13 Jahren eine Zirrhose, die dann das Endstadium der alkoholischen Lebererkrankung darstellt. Sie betrifft zirka 10-20 Prozent schwerer Trinker (was natürlich auch zeigt, dass andere Faktoren als die reine Alkoholmenge eine Rolle spielen müssen).
In diesem Stadium ist das 5-Jahres Überleben nur mehr 40-48 Prozent bei fortgesetztem Alkoholkonsum, aber doch 60-77 Prozent bei Abstinenz. Nach der ersten Dekompensation (Aszites, Varizenblutung, hepatische Enzephalopathie) sinkt das 6-Jahres-Überleben auf 21 Prozent. Die Todesursachen sind dann Leberversagen, Hepatom, GI Blutung, Nierenversagen oder Infektion.

Metabolik von Alkohol

Nach Ingestion von Alkohol kommt es zur raschen Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt. Der Metabolismus erfolgt großteils in der Leber, man weiß aber, dass auch im Magen eine Form der Alkoholdehydrogenase (ADH) existiert, die in der Leber nicht vorkommt. Dadurch wird ein Teil des Alkohols bereits im Magen "entgiftet" und das toxische Acetaldehyd gelangt so nicht in die Blutbahn. Dieses System hat jedoch nur eine geringe Kapazität.
Die hepatische Oxidation von Alkohol erfolgt zum einen Teil durch Alkoholdehydrogenase (ADH). Diese katalysiert die Konversion von Alkohol zu Acetaldehyd und ist nicht durch Alkohol induzierbar. Der andere Teil der hepatischen Oxidation wird von CYP2E1 bewerkstelligt und oxidiert Alkohol zu Acetaldehyd. Dieses System ist durch Alkohol induzierbar und daher bei Alkoholikern "angekurbelt".
Es kann aber auch durch Fasten, Diabetes oder fetthaltige Diät induziert werden. Im Rahmen der Oxidation werden freie Radikale produziert, die eine wichtige Rolle im oxidativen Stress als Ursache für den Leberschaden spielen.
Das aus beiden obigen Vorgängen entstehende Acetaldehyd ist hochgradig toxisch und wird durch Aldehyddehydrogenase (ALDH) zu Acetat umgewandelt. Dieses Enzym fehlt bei 25-50 Prozent der orientalischen Bevölkerung, was bei diesen sehr häufig zu Flush und Tachykardie nach Alkoholgenuß führt.

Rolle der Ernährung

Im Tiermodell der alkoholischen Lebererkrankung scheint eher der Alkohol selbst und nicht die Zusammensetzung der Ernährung (Mangelzustände) zur Leberschädigung zu führen. Auf der anderen Seite leiden praktisch alle Patienten mit alkoholischer Lebererkrankung an einer Proteinmangelernährung, teilweise durch verminderte Zufuhr und teilweise durch reduzierte hepatale Synthese. Es konnte gezeigt werden, dass ergänzende Nährstoffe den Ernährungszustand der Patienten rasch verbessern. Ob das auch einen Überlebensvorteil bringt, ist nicht klar.
Es gibt auch Hinweise, dass ein hoher Gehalt an ungesättigten Fettsäuren die Entstehung einer alkoholischen Lebererkrankung begünstigt. Weiters hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass Adipositas einen Risikofaktor für Zirrhose darstellt.

Rolle der Genetik

In der Literatur findet man gute Evidenz für genetische Prädisposition für Alkoholismus, insbesondere in Zwillingsstudien fand man eine hochsignifikante Konkordanz bei eineiigen gegenüber zweieiigen Zwillingen. Die stärksten genetischen Assoziationen betreffen die Gene, die für die Alkohol-metabolisierenden Enzyme codieren. Insbesondere Individuen mit Genen, die für eine hoch aktive ADH codieren oder das dominant negative Allel für ALDH2 tragen, haben ein geringeres Alkoholismus-Risiko.
Die genetischen Risikofaktoren für die alkoholische Lebererkrankung sind weniger gut belegt. In Zwillingsstudien fand sie sich zwar häufiger in monozygoten als in dizygoten Zwillingen, dies schien jedoch eher die Folge der Prädisposition für Alkoholismus und gemeinsamer Umweltfaktoren zu sein. Bisher konnte jedenfalls kein "Risikogen" oder "Schutzgen" der alkoholischen Leberschädigung gefunden werden.

Kofaktoren

Eine Reihe von Faktoren können den Verlauf des Leberschadens erschweren beziehungsweise können umgekehrt andere bestehende Lebererkrankungen durch Alkoholzufuhr in ihrer Entwicklung aggraviert werden.

  • Hepatitis C
    In mehreren Studien konnte bestätigt werden, dass die serologischen Marker der Hepatitis C und Virämie bei Alkoholikern häufiger sind. Ebenso war die Virusload bei Alkoholikern höher und schon ab einem Alkoholkonsum von >10g/d zeigte die Hepatitis C einen aggressiveren Verlauf.

  • Hepatitis B
    Die serologischen Marker der Hepatitis B sind bei Alkoholikern zwei- bis viermal häufiger. Ob dies jedoch zu einer erhöhten Inzidenz der Zirrhose führt, ist umstritten. Fest steht jedoch, dass bei Hepatitis B und alkoholischer Leberkrankheit das Hepatomrisiko erhöht ist.

  • Eisenüberladung

Es ist seit langem bekannt, dass es bei Alkoholikern zu einer vermehrten Eisenablagerung im Leberparenchym kommt. Manchmal wird dadurch die Differenzialdiagnose zwischen primärer (durch Hämochromatose) und sekundärer Eisenüberladung schwierig. Seit Einführung der genetischen Tests für Hämochromatose gelingt sie jedoch leichter. Eine hepatische Siderose findet man in 57 Prozent der Patienten mit alkoholischer Leberkrankheit, die Eisenkonzentration im Lebergewebe ist niedriger als bei Hämochromatose. Wiederum konnte in einer Zwillingsstudie gezeigt werden, dass bei monozygoten Zwillingen mit Hämochromatose durch Alkoholkonsum das Zirrhoserisiko signifikant ansteigt.
Es muss also davon ausgegangen werden, dass die Faktoren Alkohol und Eisenüberladung synergistisch in der Entstehung der Leberkrankheit wirken.

Frauen und Alkohol

Die Leber ist in Relation zum Körpergewicht bei Männern und Frauen gleich groß und bezogen auf die Lebermasse findet sich eine ähnliche metabolische Rate für Alkohol. Dennoch ist der Blutalkoholspiegel nach gleicher Dosis bei Frauen höher.
Dies liegt einerseits am niedrigeren Wassergehalt (Alkohol ist wasserlöslich) und am höheren Fettanteil des weiblichen Körpers, was zu einem geringeren Verteilungsvolumen führt.
Außerdem wird für Frauen ein geringerer First pass Effekt diskutiert und die gastrische ADH-Aktivität ist niedriger, sodass sowohl eine höhere Alkoholkonzentration als auch eine geringere Entgiftung resultieren. Zusätzlich unterdrückt Testosteron die Alkoholdehydrogenase, was bei Männern einen gewissen Schutz-
effekt hat.
Insgesamt scheint eine Vielzahl von Faktoren zur erhöhten weiblichen Suszeptibilität für alkoholischen Leberschaden beizutragen.

Wie viel ist zu viel?
Gibt es eine sichere Menge?

In den frühen Studien ging man davon aus, dass mindestens 120g Alkohol/d über 20 Jahre für die Entwicklung einer Leberzirrhose notwendig sind. Heute weiß man, dass schon viel kleinere Mengen (40g/d bei Männern und 20g/d bei Frauen) zu einer signifikanten Leberkrankheit führen können.
Bei gleichzeitig bestehender Hepatitis C oder Eisenüberladung genügen auch schon noch geringere Mengen. Andererseits ergab eine Autopsiestudie, die die Alkoholmenge über 25 Jahre mit dem histologischen Befund korrelierte, dass ein Konsum von <40g/d über 25 Jahre bei Männern keine erhöhte Inzidenz von Lebererkrankung mit sich brachte.
Erst in den letzten Jahren hat sich ein eindeutig positiver Effekt von Alkohol auf das kardiovaskuläre Risiko herauskristallisiert, der bei mäßigem Alkoholkonsum eine niedrigere kardiale Mortalität zur Folge hat. Außerdem scheint auch die Art des Alkohols zumindest für die kardiale Risikoreduktion eine Rolle zu spielen, mit möglicherweise günstigeren Effekten von Wein (wahrscheinlich aufgrund des höheren Gehaltes an Antioxidantien) als von Bier und Spirituosen.
Aufgrund der vorliegenden Daten spricht also beim Gesunden nichts gegen das Glas Wein (0.1-0.2 Liter), mehrmals wöchentlich, bei Lebererkrankungen jeglicher Genese ist jedoch die Abstinenz anzuraten.

 detail

Prof. Dr. Petra Munda, Ärzte Woche 31/2002

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben