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Innere Medizin 4. April 2006

Woher kommt bloß das Blut?

Im Durchschnitt vergehen vom ersten Auftreten einer Blutung bis zur Diagnose viele Monate oder Jahre. Die Behandlung beschränkt sich dann auf konservative Maßnahmen und Bluttransfusionen. Oft wird die Ursache nie entdeckt. Die Mortalität liegt in dieser Patientengruppe bei zehn Prozent.

Obskure okkulte Blutungen sind klinisch nicht evident, ein positiver Hämoccult-Test oder eine laborchemisch diagnostizierte Eisenmangelanämie zeigen allerdings, dass es irgendwo zwischen oralem und aboralem Ende des Verdauungstraktes bluten muss.
Von einer obskuren offensichtlichen Blutung spricht man, wenn bei chronisch beziehungsweise chronisch rezidivierenden Blutungen neben einem positiven Hämocculttest auch sichtbares Blut im Rahmen einer Gastro- oder Coloskopie zu sehen ist. Allerdings liegt auch hier ein endoskopisch unauffälliger Befund vor.
"Rund ein Drittel bis die Hälfte aller okkulten Blutungen lassen in der normalen Endoskopie keine Blutungsquelle ausfindig machen. Beruhigend ist jedoch die Prognose: In 80 Prozent der Fälle kommt es zu keiner Rezidivblutung, die Mortalitätsrate ist nicht erhöht. Eine reine Eisensubstitution ist therapeutisch durchaus ausreichend", erklärt Prof. Dr. Andreas Püspök, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am Wiener AKH. Bei den obskuren offensichtlichen Blutungen entdeckt man dann doch in bis zu 70 Prozent im Rahmen einer Zweitendoskopie die ursächlichen Blutungsquellen. Meist befinden sie sich im oberen Gastrointestinaltrakt, in wenigen Fällen im Colon. Rund fünf Prozent der Blutungen haben ihren Ursprung im Dünndarm.
Püspök: "Vor allem Angiodysplasien zeichnen für Blutungen im Dünndarmbereich verantwortlich. Bei den Tumoren als Ursache handelt es sich meist nicht um Adenokarzinome, sondern um mesenchymale Leiomyome oder -myosarkome.?Nicht vergessen sollte man, Medikamente (NSAR) als Auslöser in Betracht zu ziehen.
Schließlich kann es noch im Rahmen von Infektionen, entzündlichen Darmerkrankungen oder einem Meckelschen Divertikel zu Blutungen kommen.

Das Lebensalter als Hinweis

Auch das Lebensalter kann ein Hinweis auf den Auslöser sein: Dominieren vor dem 40. Lebensjahr vor allem Tumore, ein Morbus Crohn oder ein Meckelsches Divertikel, so handelt es sich in älteren Lebensjahren um Angiodysplasien oder medikamentöse Ursachen.
Diagnostisch können vor allem angiografische oder szintigrafische Methoden hilfreich sein, allerdings lediglich beim Vorliegen aktiver Blutungen. Die Enteroskopie spürt im Dünndarmbereich weniger als die Hälfte aller Blutungsquellen auf.
Rezente Daten zur Kapselendoskopie bescheinigen eine deutliche Überlegenheit dieser neuen Methode, wie Püspök berichtet. Eine hohe Erfolgsrate von 50 bis 95 Prozent hat die intraoperative Endoskopie, die oft als Goldstandard gewertet wird. Püspök: "Allerdings kann es hierbei zu Komplikationen, etwa einem postoperativen Ileus kommen. Zudem liegt die Re-Blutungsrate nach der Diagnose immerhin noch bei 30 Prozent. Eine explorative Laparotomie ohne Interventionsmaßnahmen und eine blinde Colektomie gelten als obsolet."
Therapeutisch kommen, da es sich meist um Angiodysplasien handelt, eine Thermokoagulation, Injektionen mit Suprarenin oder eine Ligatur in Frage. Bei Tumoren muss selbstverständlich chirurgisch vorgegangen werden.
Bei konservativem Vorgehen ist neben dem Vermeiden der Ursachen, wie etwa NSAR, eine spezifische Therapie bei Morbus Crohn oder Infektionen indiziert.

Symptomatische Eisensubstitution

Zur symptomatischen Behandlung genügt meist die Substitution von Eisen. Bei den Angiodysplasien kann im Falle einer heriditären Teleangiektasie an eine Hormontherapie mit Östrogen und Progesteron gedacht werden. Ein Erfolg zeigt sich hier bei zirka 60 bis 70 Prozent der Behandlungen.

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