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Innere Medizin 4. April 2006

Diabetische Neuropathie wird oft unterschätzt

Die Diagnostik der diabetischen Neuropathie erfolgt bei vielen Patienten zu selten und zu spät. Früherkennung kann Schmerzen und Fehlfunktionen von Organsystemen deutlich verzögern.

„Neuropathie bei Diabetes mellitus ist eine sehr schmerzhafte Komplikation, bei der Analgetika leider nicht gut wirksam sind“, beklagte OA Dr. Heidemarie Abrahamian, Interne Abteilung, Krankenhaus der Stadt Wien – Lainz, Ende November 2003 auf der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft in Graz. „Die Diagnostik der diabetischen Neuropathie ist schwierig, weil es praktisch keine ideale Methode gibt, mit der wir ein exaktes Abbild des Nervenschadens bekommen. Das gilt vor allem auch für die Nervenleitgeschwindigkeit und die Elektromyographie.“
Das Dilemma bei der Diagnostik der diabetischen Neuropathie liegt in der Frage: „Welche Patienten sollten mit welcher Methode untersucht werden?“ – Die Neuropathie kann bezüglich Quantität und Qualität unterschiedlich stark verschiedene Nervenfasern betreffen. Man unterscheidet dabei eine „large fibre“ Neuropathie (NLG, EMG, Nervenbiopsie) und eine „small fibre“ Neuropathie (Hautbiopsie).

Auf die Frage, ob die diabetische Neuropathie ernst genug genommen wird, antwortete Abrahamian: „Neuropathische Beschwerden werden aufgrund ihrer oftmals defizitären Symptomatik meist zu spät diagnostiziert. 36 Prozent der Patienten mit unklarer sensorischer Neuropathie weisen eine gestörte Glukosetoleranz auf, 20 Prozent einen manifesten Diabetes. Mehr als 10 Prozent der neu erkannten Diabetiker haben bereits neuropathische Läsionen. Zur Beurteilung, ob eine Neuropathie diabetischen Ursprungs ist, sind Nüchternblutzucker und HbA1c nicht aussagekräftig, sondern es bedarf eines oralen Glukosetoleranztests. Die small fibre Neuropathie tritt im frühen Stadium des Diabetes innerhalb der ersten fünf Jahr auf. Eine stufenweise Progression der Involvierung von Nervenfasern führt später zu einer large fibre Neuropathie. Eine schmerzhafte Neuropathie kann aber auch ein psychosomatischer Ausdruck der Krankheitsbewältigung sein.“

Schwierigkeit der Diagnose

Die am wenigsten verstandene und fast nie diagnostizierte Spätkomplikation des Diabetes mellitus ist die autonome diabetische Neuropathie. Diese Dysfunktion von Organsystemen besitzt eine vielfältige Pathogenese. Es gibt keine standardisierten Tests.
Die Prävalenz der kardialen autonomen Neuropathie liegt bei 15 Prozent. Ein hinweisender Test für diese bedrohliche Form der Neuropathie ist die Orthostase-Reaktion, bei der eine hyperadrenerge oder eine hypoadrenerge orthostatische Antwort möglich ist. Die hyperadrenerge Antwort durch Überschuss an Noradrenalin weist auf einen diabetischen Frühschaden hin.
Die Früherkennung der autonomen Neuropathie ist wegen des hohen Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse von 2,2 Prozent bis 3,4 Prozent von großer Bedeutung. Häufige Folgen sind Belastungsintoleranz, Herzrhythmusstörungen und eine erhöhte intraoperative Gefährdung.
Diabetiker mit Organfunktionsstörungen sollten vor Operationen in Allgemeinanästhesie und vor dem Beginn von körperlichen Trainingsprogrammen in speziellen Zentren auf das Vorhandensein einer autonomen Neuropathie untersucht werden.
Damit das Auftreten einer diabetischen Neuropathie langfristig verzögert werden kann, müssen die Diabetes-Therapie intensiviert und die Behandlungsziele beharrlich verfolgt werden. Wichtige Zielvorgaben sind dabei laut Abrahamian ein Nüchternblutzucker unter 100 mg/dl, ein postprandialer Blutzucker unter 140 mg/dl, ein HbA1c unter 6,5 und ein Blutdruck unter 130/85 mmHg sowie ein regelmäßiger „Fuß-Check“.
An der sensorischen, oft sehr schmerzhaften Neuropathie sind A-Beta-Fasern und kleine C-Fasern beteiligt, die gemeinsam die Haut innervieren. In jüngster Zeit hat sich zur Quantifizierung der small fibre Neuropathie international die Hautbiopsie etabliert. Diese Untersuchung, die einen hohen Korrelationskoeffizienten mit der Nervenbiopsie (73 Prozent Übereinstimmung) aufweist, wird jetzt auch im Krankenhaus Lainz durchgeführt.
Die neurovaskuläre Dysfunktion mit erhöhtem vaskulärem Widerstand und gesteigerter Thermolabilität kann unblutig mittels Flowmessung der Hautdurchblutung untersucht werden. Die diabetische Neuropathie zeichnet sich bei dieser neuen Versuchsanordnung durch eine funktionelle Störung des Blutflusses aus. Zusätzlich ist bei Diabetes das regenerative Potenzial der Nervenfasern massiv vermindert.

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