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Innere Medizin 3. April 2006

Akute biliäre Pankreatitis

Im europäischen Raum wird die akute Pankreatitis in 30 bis 50 Prozent der Fälle durch einen Gallenstein verursacht. In der seit vielen Jahren kontrovers geführten Diskussion über den inzwischen anerkannten Einsatz der ERCP zur Diagnose und Therapie der akuten biliären Pankreatitis (ABP) sind durch die vermehrt verfügbare Magnetresonanzcholangiographie und Endosonographie neue Gesichtspunkte aufgetaucht.

Die akute biliäre Pankreatitis wird als eine akute Pankreatitis definiert, die durch Gallensteine verursacht wird und bei der andere Ursachen, insbesondere Alkohol, nicht nachgewiesen werden können. Während die meisten Patienten eine leichte bis mittelschwere Pankreatitis haben, von der sie sich nach spontanem Abgang der Gallensteine durch die Papille rasch erholen, entwickeln immerhin 20 bis 25 Prozent der Patienten eine schwere Verlaufsform. Die ABP unterscheidet sich also in Schwere und Verlauf nicht von den Pankreatitiden anderer Ursachen. Allerdings scheinen infektiöse Komplikationen bei der ABP häufiger vorzukommen und ohne Beseitigung der zugrunde liegenden biliären Ursache treten bei 33 bis 67 Prozent der Patienten schon innerhalb von drei Monaten Rezidive auf. Bezüglich der Pathogenese ist man heute der Ansicht, dass die Obstruktion des Gallenganges durch verbleibende größere Steine oder durch Steindurchtritt zusammen mit dem Aufstau der Galle die Pankreatitis auslöst.

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Diagnose durch bildgebende Verfahren

Die Klärung der Situation im Ductus choledochus ist eine dringliche Aufgabe, damit ein eventuell verbliebener Stein nicht das pathogenetische Geschehen aufrechterhält. Hier hat in den letzten Jahren zusätzlich zum Ultraschall die Magnetresonanzcholangiopancreaticographie (MRCP) als nicht invasives Verfahren große Beachtung gefunden. Man kann heute sagen, dass die MRCP ihrer hohen Sensivität und Spezifität (über 90 Prozent) wegen als ein zur ERCP konkordantes Verfahren angesehen werden muss. Mangelnde Interventionsmöglichkeiten, begrenzte Verfügbarkeit und einige technische Limitationen verhindern die uneingeschränkte Empfehlung der MRCP als initial bildgebendes Verfahren. Auch die Endosonographie (EUS) ist bei der Erkennung von Choledochussteinen zuverlässig, wenn auch in manchen Studien die ERCP und in anderen die EUS als überlegen beschrieben wird.

Stellenwert der ERCP

Heute kann man sagen, dass eine möglichst frühzeitige endoskopische Intervention, besonders bei den Patienten mit zu erwartendem schweren Verlauf und bei nachgewiesener Gallenwegsobstruktion, zu deren Behebung anerkannt ist. Eine ausreichende Erfahrung in einem entsprechend ausgerüsteten Zentrum wird vorausgesetzt. Auch bei der akuten „idiopathischen“ rekurrierenden Pankreatitis ist die ERCP zusammen mit der EUS bei der Abklärung der Ätiologie wertvoll. Aus den vorliegenden Erkenntnissen lässt sich ein Algorithmus zur Therapie der ABP ableiten (Abb.). Bei der leichten Verlaufsform sollte nach konservativer Therapie der ABP anschließend eine Cholezystektomie durchgeführt werden. Bei denjenigen Patienten, bei denen eine Obstruktion der Gallenwege – mit oder ohne Cholangitis – nachgewiesen werden kann, bei solchen, die sich zunehmend in der Prognose verschlechtern oder schon von Beginn an einen schweren Verlauf der ABP aufweisen, drängt man zur raschen ERCP mit Sphinkterotomie und Entfernung der Gallenwegskonkremente. Daran sollte die Cholezystektomie entweder gleich oder im Intervall erfolgen.

Quelle: WMW Skriptum, Kongressjournal,
Gekürzter Beitrag von OA Dr. Ernst Kerstan,
4. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien  null

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