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Innere Medizin 5. Oktober 2005

Leberbiopsie kann Klarheit schaffen

Erst wenn die häufigen Ursachen ausgeschlossen sind, kann die gezielte Suche nach ausgefallenen Gründen pathologischer Leberwerte begonnen werden, in Befundzusammenschau.

Von der Fettleber unterschieden werden sollte die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH), welche häufig bei Frauen mit Übergewicht und Typ II Diabetes vorkommt und im Gegensatz zum alkoholischen Leberschaden oft eine stärkere Erhöhung der ALT im Vergleich zur AST aufweist. Dieses Unterscheidungsmerkmal ist jedoch nicht zuverlässig. Zur Diagnostik der NASH kann eine Leberbiopsie weiter helfen, welche jedoch nicht in jedem Fall indiziert ist, besonders da es derzeit keine erwiesene Therapie gibt. Nicht einmal die unbedingte Therapienotwendigkeit ist mit Sicherheit geklärt. Falls die bisherigen Untersuchung zu keiner Diagnose der erhöhten Leberwerte geführt haben, so sollten im nächsten Schritt vor allen Dingen nicht hepatale Ursachen erhöhter Transaminasen ausgeschlossen werden. Zu diesen gehören einerseits Muskelerkrankungen, welche sich meistens durch Bestimmung der Kreatinkinase und der Aldolase, sowie durch das Vorhandensein von Muskelschwäche oder Muskelschmerzen einordnen lassen, andererseits das Vorliegen von Schilddrüsenerkrankungen, bei welchen ebenfalls eine chronische Erhöhung der Transaminasen vorliegen kann. Hierbei sollten sowohl eine Hypothyreose als auch Hyperthyreose ausgeschlossen werden. Weiters sollte das Vorliegen einer Zöliakie und auch einer Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen werden, welche beide zu Transaminasenerhöhungen führen können, die sich nach Therapie normalisieren.

Seltenes ist selten

Erst im dritten Schritt sollten seltener vorkommende Ursachen einer Transaminasenerhöhung untersucht werden. Dazu gehören die Autoimmunhepatitis, der Morbus Wilson und die Alpha1-Antitrypsin-Defizienz. Die Autoimmunhepatitis kommt vor allen bei jungen Frauen, sowie bei Frauen mittleren Alters vor. Zu den klassischen Befunden gehört eine Hypergammaglobulinämie (in über 80 Prozent der Patienten) sowie das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern (ANA) und Antikörpern gegen glatte Muskulatur (ASMA; Typ I Autoimmunhepatitis) oder das Vorliegen von antimikrosomalen Antikörpern von Leber und Niere (LKM; Typ II Autoimmunhepatitis). Auch bei der Autoimmunhepatitis ist die ALT häufig stärker erhöht als die AST. Die Diagnose einer Autoimmunhepatitis sollte jedenfalls vor Therapiebeginn durch eine Leberbiopsie bestätigt werden. Bei jungen Frauen und Ausschluss anderer Ursachen erhöhter Leberwerte sollte auch bei Fehlen der typischen Autoantikörper oder einer Erhöhung der Immunglobuline eine Leberbiopsie unter den Verdacht des Vorliegens einer Autoimmunhepatitis durchgeführt werden. Falls diese Biopsie eine chronische aktive Hepatitis zeigt, sollten diese Patienten auch ohne typischen Antikörperbefund mit Steroiden zumindest zeitlich limitiert anbehandelt werden.

Morbus Wilson

Diese Kupferspeicherkrankheit tritt zumeist vor dem 40. Lebensjahr auf, Screeninguntersuchungen sollten das Serum Coeruloplasmin und eine ophthalmologische Untersuchung hinsichtlich des Vorliegens eines Kayser-Fleischer’schen Rings beinhalten. Bei weiterhin bestehendem Verdacht sollte die Kupferausscheidung im 24-Stunden-Harn untersucht werden und gegebenenfalls eine Leberbiopsie mit quantitativer Kupferbestimmung durchgeführt werden. Die genetische Untersuchung auf M. Wilson kann aufgrund der Vielzahl der möglichen Mutationen nur in manchen Fällen die Diagnose erhärten und ist als Screeninguntersuchung ungeeignet. Die Alpha1-Antitrypsin-Defizienz ist eine seltene Ursache von chronisch erhöhten Leberwerten, das Vorliegen dieser Erkrankung kann durch eine Alpha1-Antitrypsin-Genotypisierung bestätigt werden. Im vierten Schritt, wenn alle bisherigen Untersuchungen ohne klare Diagnose verliefen, bleibt oft die Leberbiopsie als letzte Option. Dabei ist es oft schwer zu entscheiden, ob der Patient einfach weiter beobachtet werden sollte oder ob doch eine Leberbiopsie durchgeführt werden sollte, da diese auch oft zu keiner definitiven Diagnose führt. Da jedoch zumindest der Ausschluss des Vorliegens einer schweren Lebererkrankung sowohl für den Patienten als auch für den Arzt beruhigend ist und die Leberbiopsie in erfahrenen Händen eine äußerst komplikationsarme und fast schmerzfreie Untersuchung darstellt, wird in den meisten Fällen doch eine Leberbiopsie zu empfehlen sein.

Isolierte Hyperbilirubinämie

Eine isolierte Hyperbilirubinämie tritt entweder bei Überproduktion von Bilirubin oder bei verminderter Aufnahme, Konjugation oder Exkretion von Bilirubin auf. Zuerst wird man das Bilirubin in konjugiertes und unkonjugiertes Bilirubin auftrennen. Eine unkonjugierte Hyperbilirubinämie tritt entweder bei einer Bilirubinüberproduktion (Hämolyse, ineffektive Erythropoese) oder bei verminderter Bilirubinaufnahme oder Konjugation (M. Gilbert, Crigler-Najjar Syndrom, medikamentös induziert) auf. Eine konjugierte Bilirubinämie findet sich vor allen Dingen beim Dubin-Johnson-Syndrom und beim Rotor-Syndrom, zwei seltenen angeborenen Erkrankungen ohne wesentlichen Erkrankungswert. Bei Erhöhungen der alkalischen Phosphatase sollte sichergestellt werden, dass diese hepatalen Ursprungs ist und nicht aus dem Knochen, der Plazenta oder dem Dünndarm stammt. Im Falle des Vorliegens einer hepatalen alkalischen Phosphatase sollte primär ein Abdomen-Ultraschall durchgeführt werden, sowie die antimitochondrialen Antikörper (AMA) bestimmt werden, um eine PBC auszuschließen. Im Falle des Vorliegens von dilatierten Gallenwegen sollte eine ERCP durchgeführt werden, um die Ursache der Obstruktion festzustellen und gegebenenfalls zu entfernen, bei positivem AMAs sollte eine Leberbiopsie durchgeführt werden (Abbildung 2). Falls der Ultraschall im ersten Schritt unauffällig ist, so sollte entweder eine ERCP oder alternativ eine MRCP und gegebenenfalls auch noch eine CT des Oberbauchs durchgeführt werden. Erhöhte Gamma-GT Werte können sowohl bei der hepatozellulären als auch bei Gallengangserkrankungen vorkommen, wodurch ihnen aber zugleich jegliche Spezifität verloren geht. Wie bereits zuvor erwähnt wurde, ist insbesondere die isolierte Verwendung der Gamma-GT zur Diagnose eines nicht zugegebenen, aber dringend vermuteten Alkoholabusus ungeeignet.

Prof. Dr. Markus Peck- Radosavljevic, Ärzte Woche 34/2004

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