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Innere Medizin 28. März 2006

Was kann die High-tech-Endoskopie: Toys or tools?

Hochauflösende Endoskope bauen auf drei Säulen in Diagnostik und Therapie. Die Zoomendoskopie ist derzeit für die klinische Routine noch nicht geeignet, allerdings in Weiterentwicklung.

Die endoskopische Diagnostik und Therapie bei gastro-ösophagealer Refluxkrankheit (GERD) bietet einen patientenorientierten und ökonomischen Zugang. Bei Anwendung endoskopischer Methoden ist weder medikamentöse Langzeit-therapie noch ein operativer Eingriff notwendig. 40 Prozent der erwachsenen Bevölkerung leiden monatlich an Refluxbeschwerden, 20 Prozent wöchentlich und ein Zehntel täglich. Gastroskopisch zeigt fast die Hälfte der Patienten signifikante Veränderungen am Ösophagus. Bei 60 Prozent der Patienten wird eine nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) diagnostiziert. 40 Prozent der NERD-Patienten weisen keinen pathologischen Reflux auf. Gastroskopie und pH-Metrie sind bei diesem „funktionellen Sodbrennen“ unauffällig.

What’s new?

Im Rahmen der Fortbildungsveranstaltung über Gastroenterologie und Hepatologie Mitte Mai 2004 im Wiener InterCityHotel berichtete Dr. Ernst Kerstan von der IV. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien, über neue endoskopische Techniken. Viele der Hochtechnologie-Endoskope sind weltweit noch in Erprobung, einige finden bereits Platz in der Routinediagnostik oder stellen eine Bereicherung der therapeutischen Palette dar. Um das Ziel „Besser sehen“ zu erreichen, bieten sich die High Resolution Endoskopie (> 1 mPixel), Zoom Endoskopie (bis 150-fach), Narrow band imaging (NBI), Chromoskopie, Electric scattering spectroscopy (ESS) und die Light induced fluorescenc endoscopy (LIFE) an. Die Sicht „unter die Oberfläche“ gelingt mittels High resolution EUS, Laser scanning spectroscopy, optischer Kohärenztomographie und Digital post processing. Um „Perzipiertes besser interpretieren“ zu können, müssen wir einige Fragen beantworten: Ist unser Auge sensibel genug? Ist die Interpretation reproduzierbar? Ist die Ausbildung adäquat? Wie hilfreich ist eine computergestützte Analyse? Wenn sich neue endoskopische Techniken als optimale diagnostische Untersuchungsmethoden etablieren wollen, müssen sie folgendes Anforderungsprofil erfüllen: sichere Anwendung, wenig Patientenbelastung und geringer Zeitaufwand, mit vorhandener Ausrüstung leicht erlernbar, hohe Treffsicherheit und Reproduzierbarkeit.

Antirefluxtherapie

Enteryx stellt eine innovative endoskopische Methode der Antirefluxtherapie dar. Verwendet wird ein biokompatibles, inertes Polymer. Unter radiologischer Kontrolle erfolgt die Injektion dieses Polymers in die Muskularis in den unteren Ösophagussphinkter. Injiziertes Dimethylsulfoxid löst eine lokale Entzündungsreaktion aus und die so entstandene fibröse Kapsel hält das Polymer vor Ort. Die Ergebnisse der zwölfmonatigen „Enteryx Multizenterstudie“ (Johnson DA et al., Am J Gastroenterol 2003; 98:1921) zeigen, dass 75 Prozent der Refluxpatienten ohne Protonenpumpenhemmer (PPI) auskommen und bei weiteren 8,7 Prozent eine Dosisreduktion um mehr als die Hälfte erfolgte. Die pH-Metrie ergab nach der Polymer-Applikation bei 39 Prozent einen Normalbefund. Jedoch klagten 92 Prozent der Patienten über Brustschmerzen und 20 Prozent über Dysphagie.
Das Gatekeeper® Reflux Repair System arbeitet mit einem Hydrogel auf Acrylnitritbasis. Dabei werden 1,5 mm dicke, harte Stäbchen in die Submukosa – sechs Mal in zwei Ebenen, 120° versetzt – implantiert. Bei Kontakt mit Feuchtigkeit expandieren die Stäbchen. Die laufende Gatekeeper®-Multizenterstudie (Fockens P et al., Gastrointest Clin North Am 2003; 13:279) bestätigt eine signifikante Verbesserung über einen Zeitraum von sechs Monaten. Stretta® stellt eine thermische Behandlungsmethode auf der Basis einer fokalen Radiofrequenz-Koagulation mittels Spezialkatheter dar. Die lokale Temperaturerhöhung beträgt bis zu 85° Celsius, die Umgebung wird gekühlt. Die Raffung und Verdickung am gastro-ösophagealen Übergang wird durch Entzündungsreaktionen und Ablation von vagalen Nervenfasern erreicht. In unkontrollierten Studien und einer kontrollierten US-Studie von Corley und Mitarbeitern zeigt sich nach Anwendung der Stretta®- Methode eine überaus signifikante Besserung in der pH-Metrie und im GERD Symptomscore. Technische Probleme ergeben sich laut Ernst Kerstan vor allem bei der Auswahl des Applikationsortes, des Injektionsvolumens, der Anzahl der Nähte oder Clips sowie der Tiefe der Applikation (submukös oder intramural).
In Zukunft wird man sicherlich ein Augenmerk darauf legen müssen, ob die innovativen Technologien an Wirksamkeit, Nachhaltigkeit und Kosteneffizienz ihre Versprechen halten. Die Hochauflösung und Vergrößerung von Bildern hängt im Wesentlichen von der Pixeldichte und digitalen Vergrößerung ab. Eine weitere Steigerung der Bildqualität kann durch Färbung und Filter erreicht werden. Die Untersuchung mit einem Zoomgerät erhöht den Spielraum, während der Erstuntersuchung ohne Biopsie sofortige Entscheidungen treffen zu können. Kerstan: „Die Zoomendoskopie ist derzeit für die klinische Routine noch nicht geeignet, die Weitere

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