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Innere Medizin 25. September 2005

Syphilis - gibt's das heute noch?

Über eine zu Unrecht in Vergessenheit geratene Krankheit sprach die ÄRZTE WOCHE mit Prof. Dr. Fritz Gschnait, Vorstand der Hautabteilung im Krankenhaus Lainz und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie.

Herr Professor, gibt es Syphilis heute überhaupt noch?

GSCHNAIT: Syphilis gibt es heute mehr als noch vor etwa 10 Jahren. Die besten epidemiologischen Daten stammen aus den USA, aber auch wir in Wien können einiges beisteuern.

Ich selbst habe einen guten Überblick über die Wiener Verhältnisse, weil die serodiagnostische Station der Hautabteilung im Krankenhaus Lainz zentral für Wien die Syphilisserologie durchführt, ausgenommen ist allerdings das AKH. Zwischen 1998 und 2000 haben wir pro Jahr zwischen 1.073 und 1.546 Patienten mit behandlungsbedürftiger Syphilis gefunden. Das sind Zahlen, die nicht nur medizinische Bedeutung haben, sondern auch für die Gesundheit der Bevölkerung einigermaßen relevant sind.

Syphilis wird aber doch in den Ordinationen sehr selten gesehen. Wieso ist das so?

GSCHNAIT: Die Syphilis hat ihr Gesicht völlig gewandelt. Vor hundert Jahren dominierte die schwere manifeste Form der Erkrankung, mit Ulcera, Hautaus- schlägen, Lymphknotenschwellungen und der gesamten typischen Klinik.

Heute verläuft Syphilis maskiert in ihrer so genannten latenten Form. Dies bedeutet, dass die Syphilis im Patienten vorhanden ist, die serologischen Tests können das eindeutig anzeigen, aber keine klinischen Symptome macht. Diese sogenannte latente Syphilis ist aber besonders tückisch, weil man sie ohne Blutuntersuchungen eben nicht erkennt und daher die Patienten auch nicht behandelt werden.

Was sind die Folgen?

GSCHNAIT: Wie frühere Studien gezeigt haben, heilt wahrscheinlich über die Hälfte der Infektionen auch ohne Therapie ab. Die anderen gehen in das Stadium III oder IV der Syphilis über, welches durch Haut- und Organbefall gekennzeichnet ist. Im Stadium IV ist insbesondere das Zentralnervensystem befallen, wo sich die progressive Paralyse beziehungsweise die Tabes dorsalis ausbilden können. Oder aber es kommt zur kardiovaskulären Syphilis. Diese Veränderungen sind dann nicht mehr mit Restitutio ad integrum zur Abheilung zu bringen, wie die Frühstadien der Syphilis.

In welchen Organen kann sich Syphilis denn überhaupt abspielen?

GSCHNAIT: Der Erreger Treponema pallidum dringt meist über die Haut oder Schleimhäute in den Organismus ein und verbleibt einige Zeit an dieser Eintrittspforte. Es ist dies das erste Stadium der Erkrankung. Etwa 6 bis 8 Wochen nach der Infektion (die Inkubationszeit beträgt übrigens etwa 2 bis 3 Wochen) wird der Erreger über die Lymphbahnen zu den regionären Lymphknoten transportiert und erreicht schließlich das periphere Blut, mit dem er in jedes durchblutete Organ des Menschen gelangt. Damit können alle durchbluteten Organe in den Stadien II, III und IV nicht nur infiziert sein, sondern auch pathologisch reagieren und verschiedenartigste Symptome hervorrufen. Seit langem wird daher die Syphilis als der große "Imitator" aller möglichen Erkrankungen genannt und fast jede Disziplin der Medizin muss sich in der Differentialdiagnose auch mit der Syphilis auseinander setzen.

Wie kann man nun heute Syphilis erkennen?

GSCHNAIT: Da sich nach unseren Ergebnissen über 90 Prozent aller Patienten im Stadium der klinischen Latenz befinden, also klinisch nicht mehr zu diagnostizieren sind, kann die Erkrankung daher nur serologisch erkannt werden. In erster Linie braucht man einen verlässlichen Suchtest. Am besten eignet sich hierfür der TPHA - Treponema pallidum Hämagglutinationstest. Es gibt auch schon einigermaßen verlässliche ELISA-Verfahren, diese sind allerdings im Vergleich zum TPHA teuer. Der TPHA ist hochspezifisch und wird schon im ersten Stadium, kurz nach den ersten klinischen Symptomen, positiv. Wissen muss man, dass der TPHA auch nach erfolgreicher Therapie lebenslänglich als Seronarbe positiv bleibt. Er eignet sich daher nicht zur Therapiekontrolle. Ein positiver TPHA soll immer durch eine zweite Methode, etwa den FTA-ABS-Test (Fluorescenz Treponemen Antikörper Test), kontrolliert werden.

Die Aktivität der Erkrankung kann man mit dem VDRL-Test abschätzen. Der VDRL eignet sich allerdings nicht als Suchttest und ist daher auch für die Untersuchung Schwangerer ungeeignet, weil er auch ohne Therapie bei erkranktem Patienten negativ werden kann. Zur Therapiekontrolle ist er hingegen schon sinnvoll. Nach erfolgreicher Therapie sinkt der Titer des VDRL innerhalb mehrerer Monate ab. Wesentlich empfindlicher allerdings für die Zwecke der Therapiekontrolle sind heute die sogenannten IgM-Tests, wie der CAPTIA-Test oder der 19S-IgM-FTA-ABS Test. Diese werden meist allerdings nur in Referenzlaboratorien, wie zum Beispiel an der serodiagnostischen Station im Krankenhaus Lainz, durchgeführt.

Soll man auch alte Infektionen behandeln?

GSCHNAIT: Ja, weil nur eine ausreichende Therapie, die heute noch dazu sehr einfach ist, vor dem Übergang in Neurosyphilis schützt. Damit man überhaupt weiß, ob eine Behandlungsbedürftigkeit gegeben ist, sollte bei jeder sich bietenden Gelegenheit auch an den TPHA gedacht werden.

Wie sieht nun die Therapie aus?

GSCHNAIT: Das muss im Einzelfall entschieden werden. Beim Erwachsenen mit Frühsyphilis, also einer Erkrankung, die nicht älter ist als ein Jahr, genügen einmalig 2,4 Mio Benza- thin Penizillin intramuskulär. Bei Spätsyphilis, also jenseits von einem Jahr, werden 2,4 Mio Benzathin Penizillin dreimal im Abstand von je einer Woche verabreicht. Neurosyphilis muss mit Penizillin i.v. über zwei bis drei Wochen behandelt werden.

Früher hat man zum Ausschluss einer Neurosyphilis immer lumbal punktiert. Gilt dies heute immer noch?

GSCHNAIT: Nein, sondern nur bei einem TPHA Titer über 1:640. Wir wissen aus eigenen Untersuchungen, dass bei niedrigeren Titern Neurosyphilis praktisch nicht vorkommt.

Was tun bei Syphilis in der Schwangerschaft?

GSCHNAIT: Jede Schwangere kann mittels Mutter-Kind-Pass auf Syphilis untersucht werden. Fordern Sie aber den TPHA-Test und nicht (wie leider üblich) den VDRL an. Ist der TPHA-Test positiv, empfiehlt es sich in jedem Fall, den Dermatologen zu Rate zu ziehen. Die folgenden serologischen Untersuchungen und die Anamnese werden ergeben, ob eine Therapie notwendig ist oder nicht. Im Zweifelsfall sollte bei der Schwangeren jedenfalls eine Therapie vorgenommen werden. Diese heilt auch den Fötus, sollte er schon infiziert sein.

Hier ist anzumerken, dass die Syphilis connata in Österreich ausgestorben schien. An der Dermatologischen Abteilung in Lainz wurden in den letzten beiden Jahren jedoch wieder vier neue Fälle von Syphilis connata untersucht und einer Behandlung zugeführt.

Wohin können sich Kollegen mit Fragen oder Problemfällen wenden?

GSCHNAIT: Gerne an die Dermatologische Abteilung im Krankenhaus Wien Lainz.

Kontaktmöglichkeiten: Dermatologische Abteilung, Krankenhaus Wien-Lainz, Wolkersbergenstrasse 1, 1130 Wien, Tel: 80110/2421 Dw, Fax: 80110/2633 Dw,  email:  

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