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Innere Medizin 3. April 2006

Diabetes: Katastrophe für die Nieren

Die terminale Niereninsuffizienz bei Diabetes kann heute als „Katastrophe von weltweiter Dimension“ angesehen werden. Vor allem die Inzidenz der Typ-2- Diabetiker, die letztlich in Dialyseprogramme übernommen werden müssen, nimmt weiterhin deutlich zu, und zwar in allen westlichen Ländern, aber zunehmend auch im asiatischen Bereich.

Die Prävalenz der Typ-2-Diabetiker mit chronischer Nierenersatztherapie steigt ebenso an, ist jedoch aufgrund der kurzen Überlebenszeit dieser Patienten geringer als die Inzidenz. In Österreich beträgt die Inzidenz der dialysepflichtigen Diabetiker zirka 40 Prozent und die Prävalenz 30 Prozent, die Tendenz ist steigend (OEDTR 2002). Es existiert ein Ost-West-Gefälle, im Osten ist die Zahl der Typ-2-Diabetiker durch häufigeres Übergewicht höher und damit die Zahl der dialysepflichtigen Patienten größer als im Westen (Tirol). Die Neuzugänge der dialysepflichtigen Patienten mit Typ-1-Diabetes sind in den vergangenen Jahren annähernd gleich geblieben.

Ursache der terminalen Niereninsuffizienz

Während bei Typ-1-Diabetikern zum Zeitpunkt des Dialysebeginns fast immer eine diabetische Nephropathie mit dem klassischen Bild der Kimmelstiel-Wilson’schen Glomerulosklerose als alleinige Ursache der terminalen Niereninsuffizienz vorliegt, trifft dies bei Typ-2-Diabetikern nur in 60 bis 80 Prozent der Fälle zu. Die anderen Diabetiker haben vorwiegend eine vaskuläre oder andere Nephropathien als primäre renale Grunderkrankung. Bei entsprechend langer Diabetesdauer weisen jedoch alle Diabetiker zugleich auch Diabetes-spezifische Veränderungen auf.

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Lebenserwartung an der Dialyse

Sowohl die Typ-1- als auch besonders die Typ-2-Diabetiker mit Nephropathie haben eine schlechtere Lebenserwartung. Nephropathische Typ-2-Diabetiker sterben bereits in bis zu 40 Prozent vor Dialysebeginn. Typ-2-Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz haben eine besonders schlechte Lebenserwartung bei zugleich extrem schlechter Lebensqualität infolge progredienter vaskulärer Komplikationen. Viele Typ-2-Diabetiker sterben zu Beginn beziehungsweise innerhalb von drei Monaten nach Beginn der chronischen Dialysebehandlung, diese Patienten entgehen meist der Statistik im Rahmen der nationalen Dialyseregister. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt in den meisten Studien zirka 25 bis 35 Prozent, in manchen Studien jedoch nur 5 Prozent. Ursachen für die hohe Sterblichkeitsrate bei den Typ-2-Diabetikern sind die bei Dialysebeginn häufigere linksventrikuläre Hypertrophie, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Zunehmend ist jedoch auch die Sepsis eine häufige Todesursache, vor allem bei Langzeitdialyse-Kathetern und infizierten diabetischen Ulzera. Da die überwiegende Mehrzahl der Typ-1-Diabetiker inzwischen transplantiert wird, beträgt deren Gesamt-5-Jahresüberlebensrate nun über 80 Prozent. Die simultane Nieren-Pankreas-Transplantation hat den zusätzlichen Vorteil, dass die Wartezeit signifikant kürzer ist. Bei den Typ-2-Diabetikern ist die Lebenserwartung weiterhin schlecht, neben den kardiovaskulären Komplikationen stehen häufig Komplikationen im Rahmen der PAVK im Vordergrund, wobei auch Diabetiker mit PAVK bei Dialysebeginn eine schlechtere Lebenserwartung aufweisen.

Therapie der terminalen Niereninsuffizienz

Während die überwiegende Mehrzahl der urämischen Typ-1-Diabetiker heute transplantiert wird (alleinige Nieren- oder simultane Nieren-Pankreas-Transplantation), ist bei Typ-2-Diabetikern infolge makroangiopathischer Komplikationen eine Nieren-Transplantation häufig nicht möglich, sodass nur 8 bis 12 Prozent der Patienten mit Typ-2-Diabetes transplantiert werden. Prinzipiell haben Diabetiker nach Transplantation im Vergleich zu Diabetikern mit chronischer Dialysetherapie eine signifikant bessere Lebenserwartung, dies trifft sowohl auf Typ-1- als auch auf Typ-2-Diabetiker zu. Für die große Zahl der älteren Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz bleiben die Hämodialyse und Peritonealdialyse (CAPD) die wichtigsten Formen der Nierenersatztherapie. Die Auswahl der Nierenersatztherapie sollte frühzeitig entschieden werden, damit die erforderlichen Eingriffe wie Shuntanlage oder Peritonealkatheterimplantation zeitgerecht durchgeführt werden. Welche Nierenersatzmethode bei nicht transplantablen Typ-2-Diabetikern am günstigsten ist, kann nur individuell entschieden werden. Bei richtiger Indikationsstellung können Hämodialyse und CAPD als gleichwertige Formen der Nierenersatztherapie in der Primärbehandlung der terminalen Niereninsuffizienz angesehen werden. Manche Patienten müssen aufgrund aktueller Gegebenheiten und bei Verlust der renalen Residualfunktion später von der CAPD auf die Hämodialyse umsteigen, in Einzelfällen kann auch ein umgekehrter Therapiewechsel sinnvoll sein. Beide Therapieverfahren sind daher komplementär zu beurteilen.

Patienten frühzeitig in einem Nephro-Zentrum vorstellen

Wichtig ist die frühzeitige Vorstellung des Patienten in einem nephrologischen Zentrum, wodurch die Überlebensrate in den ersten zwei Jahren nach der Transplantation verbessert wird. Ebenso von Bedeutung sind die Kriterien zum Dialysebeginn. Die Richtlinien für einen Dialysebeginn bei Diabetikern sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Am besten ist natürlich die Prävention einer terminalen Niereninsuffizienz. Bereits im Stadium der Mikroalbuminurie ist eine Intervention angezeigt, bei mikroalbuminurischen Typ-2-Diabetikern muss eine multifaktorielle Interventionstherapie mit optimaler Diabeteseinstellung, aggressiver Blutdrucksenkung sowie Einsatz von ACE-Hemmern und Statinen durchgeführt werden (Steno 2 Studie). Unter einer optimalen Interventionstherapie kann im Idealfall die Progression der manifesten Nephropathie auf einen GFR-Verlust von nur 2 ml/min/Jahr gesenkt werden. Da trotz Reduktion des renalen Risikos durch Blutdrucksenkung mittels ACE-Hemmern oder AII-Blockern die Nephropathie in einem hohen Prozentsatz bis zur terminalen Niereninsuffizienz weiter fortschreitet, ist eine Optimierung der Therapie durch Steigerung der ACE-Hemmerdosis und Kombination mit AII-Blockern sinnvoll. Dadurch kann eine stärkere Abnahme der Proteinurie erreicht werden. Die Aldosteronkonzentration kann bei proteinurischen Typ-2-Diabetikern nach längerer ACE-Hemmertherapie wieder ansteigen, dies kann durch Spironolacton vermieden werden. Möglicherweise sind auch Statine eine alternative Therapie, da sie einen weiteren Rückgang der Proteinurie bewirken können.

Prof. Dr. Georg Biesenbach, Ärzte Woche 9/2004

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