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Innere Medizin 30. Juni 2005

Alarmsignal: Schmerz zwischen Schulterblättern

"Fast ganz genau in der Mitte zwischen den Schulterblättern manifestiert sich oft der Schmerz bei einer Aortendissektion", warnte Prof. Dr. Michael Hirschl, Universitätsklinik für Notfallmedizin, bei der Van Swieten Tagung. Als prädisponierende Faktoren dieses Ereignisses gelten neben Hypertonie und zystischer Medianekrose auch das Marfan Syndrom und bicuspidale Aortenklappen. Durch einen Riss in der Intima dringt Blut in tiefere Wandschichten ein und führt zu deren Trennung. Die Dissektion verläuft meist in anterograder Richtung, aber auch ein retrograder Vorgang ist möglich und kann sich bis in die Seitenäste fortsetzen. Die Klinik bietet ein buntes Bild: Der einsetzende Schmerz ist oft mit einer kurzen Bewusstlosigkeit verbunden. Dazu kommen Dyspnoe und oft auch neurologische Symptome wie etwa Lähmungen der unteren Extremitäten. Das EKG ist unauffällig, oft besteht eine Pulsdifferenz zwischen oberen und unteren Extremitäten. Zur Diagnose führen meist Echokardiographie und Computertomographie. Als häufigste Komplikationen findet man einen Perikarderguss (mit Tamponade!), Aorteninsuffizienz oder einen Pleuraerguss. Massive Blutungen - oft ins Abdomen - führen zum hypovolämischen Schock.

Die Therapieprinzipien beruhen auf Sedoanalgesie (meist mit Opiaten) sowie Blutdrucksenkung mittels Reduktion des peripheren Widerstandes p l u s Reduktion des HZV (Herzzeitvolumen). Wird die Steilheit der Pulskurve reduziert, verringert sich die aortale Wandspannung. Hirschl: "Der systolische Zielblutdruck von 100 - 120 mm Hg wird meist durch intravenöse Gabe von 5 mg Metoprolol, seltener durch Esmolol und periphere Vasodilatatien erzielt. Dazu kann Urapidil als peripherer Alphablocker gegeben werden beziehungsweise Labetolol als kombinierte Alpha- und Beta- Blockade sowie Nitroglycerin." Die in manchen Fällen unerlässliche sofortige gefäßchirurgische Rekonstruktion ist mit einer Letalität von 10 bis 30 Prozent belastet. 

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