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Innere Medizin 30. Juni 2005

Risikoreduktion bei Angina pectoris

Ein Mensch greift nach anstrengender Tätigkeit an seine Brust, verspürt voller Todesangst stechende, ausstrahlende Schmerzen. Die Szenerie spielt sich in Österreich einige Dutzend Male in der Woche ab. Ein Angina-Pectoris-Anfall entsteht durch ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und -bedarf an den Herzkranzgefäßen. Ein in vivo implantiertes Elektronenmikroskop könnte die Auswirkungen des sistierenden Blutflusses auf die ischämischen Myokardzellen darstellen.

Physiologischer Schutzprozess

Der fehlende Sauerstoff lässt den zellulären ADP-Gehalt anwachsen, da nicht genügend Glucose vorhanden ist, um es zu ATP zu phosphorylieren. Als Folge öffnen sich die Ionenkanäle der Zelle und Kaliumionen strömen vermehrt aus. Die daraus resultierende Hyperpolarisation der Zellmembran bewirkt die Schließung der Kalziumkanäle. Der erniedrigte Kalziumionenspiegel führt zur Erschlaffung der koronaren Gefäßmuskelzellen, der Blutfluss wird erhöht und schützt das Myocard womöglich gerade noch rechtzeitig vor einer fatalen ischämischen Schädigung. Es handelt sich um einen physiologischen Schutzmechanismus. Genau in diesen Schutzprozess greift Nicorandil als spezifischer kardiovaskulärer Kalium-Kanalöffner selektiv ein. Dadurch wird zunächst die Nachlast reduziert, doch Nicorandil hat noch einen weiteren Wirkmechanismus, einen Nitrat-ähnlichen Effekt. Ein Anstieg des intrazellulären zyklischen GMP führt zu einer vorwiegend venösen Vasodilatation und so zu einer Senkung der Vorlast. Nicorandil verhält sich somit auch wie traditionelle Antianginosa, also orale Nitrate, Betablocker oder Kalziumantagonisten. Zusätzlich wurde schon lange ein weiterer Vorteil im Sinne eines kardioprotektiven Effektes vermutet. Dabei wird ein Mechanismus aktiv, der auch physiologischerweise, als eine Art Ischämie-induziertes Preconditioning, angewendet wird.

In der IONA-Studie (Impact of Nicorandil in Angina) unter Federführung von Prof. Dr. Henry Dargie von der Universität Glasgow in Schottland überprüfte das Forscherteam Anzeichen, nach denen Nicorandil bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris die Häufigkeit schwer wiegender koronarer Ereignisse verringern könnte. An der englischen IONA-Studie waren rund 200 klinische Zentren und allgemeinmedizinische Praxen, sowie 5.126 Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris beteiligt. Es handelt sich um die erste Endpunktstudie mit einem spezifischen Antianginosum bei Angina-pectoris-Patienten. Berücksichtigt wurden nur Kranke mit erhöhtem Risiko (erlittener MI, Bypass-Operation, Diabetes mellitus, Hypertonie, etc.). Wesentliche Zielsetzung der doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie war der Nachweis einer Reduktion ischämischer Ereignisse unter der Nicorandil-Therapie im Vergleich zur Standardtherapie.

Primäre Endpunkte

Primäre Endpunkte wurden durch Tod im Zusammenhang mit der KHK, Myokardinfarkt und (nicht geplante) Hospitalisierung aufgrund von Angina pectoris definiert. Bezüglich den oben genannten klinischen Ereignissen reduzierte Nicorandil das Risiko um 17 Prozent (13,1 Prozent in der mit Nicorandil behandelten Gruppe und 15,5 Prozent in der Placebogruppe; p=0,014) (siehe Abbildung). Zusätzlich konnte im Hinblick auf den sekundären Endpunkt (KHK-Tod, MI), einer Kombination aus Mortalität und nicht tödlichem Myokardinfarkt, eine Reduktion um 21 Prozent (4,2 Prozent vs 5,2 Prozent) festgestellt werden. Dieses Ergebnis war jedoch statistisch nicht signifikant genug (p=0,068). Jedoch verringerte Nicorandil die Gesamtmortalität um beachtliche 13 Prozent (p=0,27) und die kardiovaskulärer Ereignisse insgesamt um 15 Prozent (p=0,025).

Somit konnte Nicorandil nicht nur die Symptomatik verbessern, sondern auch die klinische Ereignisrate senken. Dies ist insofern eindrucksvoll, als alle Patienten eine bis dahin als optimal geltende Basistherapie erhalten hatten. Die Ergebnisse der groß angelegten IONA-Studie zeigen, dass Nicorandil nicht nur ein wirksames Antianginosum ist, sondern zudem eine krankheitsmodifizierende Wirkung zu besitzen scheint.

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