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Patienten mit FH entwickeln Koronarstenosen schon in jüngeren Jahren - wenn keine Behandlung erfolgt.
 
Innere Medizin 12. September 2013

Oft unerkannt, selten behandelt

Konsensus-Statement zur familiären Hypercholesterinämie.

Rechnerisch dürfte jeder Arzt mindestens einen Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in seiner Praxis habe. In den meisten Fällen ist die Erkrankung aber unerkannt. Daran will ein „Konsensus-Statement“ der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft nun etwas ändern.

Die Familiäre Hypercholesterinämie (FH) wird nach wie vor häufig gar nicht oder zu spät erkannt. Nur ein Bruchteil aller Betroffenen erhält die nötige Behandlung. Dringend notwendig seien deshalb ein effizientes diagnostisches Screening und eine frühe und aggressive Behandlung der von Atherosklerose bedrohten Patienten, konstatiert eine Gruppe internationaler Experten in einem „Konsensus-Statement“ der European Atherosclerosis Society (EAS).

Mutationen im LDL-Rezeptorgen

Die FH ist eine genetisch bedingte Störung des Lipidstoffwechsels. Ursache sind neben Mutationen in den Genen APOB und PCSK9 vor allem Mutationen im LDL-Rezeptorgen (LDLR), die zum funktionellen Ausfall von LDL-Rezeptormolekülen führen. Die Folge ist ein Anstieg der LDL-Cholesterinspiegel im Blut.

Zumindest die heterozygote FH ist keine Rarität. Betroffen davon ist nach allgemeiner Schätzung eine von 500 Personen. Allerdings gibt es auch Anhaltspunkte dafür, dass die wahre Prävalenz eher bei einer Erkrankung pro 200 Personen liegt. Extrapoliert man von diesen beiden Eckpunkten, beträgt die Zahl der weltweit von heterozygoter FH betroffenen Individuen 14 bis 34 Millionen.

Niedrige Quote an entdeckter FH

Der Anteil der Betroffenen mit erkannter FH liege in den rund 180 Ländern der Erde bei unter 1 Prozent, stellen die EAS-Experten in ihrem Statement fest. In europäischen Ländern schwanke die „Diagnoserate“ zwischen 6 Prozent in Spanien und 71 Prozent in den Niederlanden, wobei diese Raten nicht als absolut sicher gelten können. Die wenigen Daten, die es zur Therapie bei Patienten mit diagnostizierter FH gibt, sprechen nach Ansicht des EAS-Experten-Panels zudem für eine „massive Unterbehandlung“.

Wann ist Screening angezeigt?

Wann sollten Kinder, Erwachsene und Familien auf FH gescreent werden? Das „Konsensus-Statement“ empfiehlt ein Screening dann, wenn:

  • eine FH bei einer Person oder einem Familienmitglied diagnostiziert wurde,
  • das Gesamtcholesterin bei einem Erwachsenen höher als 310 mg/dl (8 mmol/l) und bei einem Kind höher als 230 mg/dl (6 mmol/l) ist
  • eine früh aufgetretene KHK oder Lipidablagerungen (Xanthome) an den Sehnen bestehen
  • oder ein plötzlicher Herztod schon in einer relativ frühen Lebensphase aufgetreten ist.

Richtschnur für die Lipidsenkung bei Kindern mit FH ist ein LDL-Zielwert von unter 135 mg/dl (3,5 mmol/l). Für Erwachsene mit FH gilt ein LDL-Zielwert von unter 100 mg/dl (2,5 mmol/l). Bei Patienten mit bekannter KHK und/oder Diabetes sollten Werte von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) angestrebt werden.

LDL-senkende Therapieoptionen

Aus ethischen Gründen ist auf randomisierte Studien zum Nachweis des klinischen Nutzens einer Lipidsenkung speziell bei FH-Patienten verzichtet worden. Hier verlässt man sich auf die Ergebnisse von Studien bei Patienten ohne FH, in denen ein direkter Zusammenhang zwischen LDL-Senkung und Mortalitätsreduktion überzeugend dokumentiert worden ist.

Als Lipidsenker werden für die Behandlung von Kindern mit FH Statine, Ezetimib und Austauscherharze empfohlen. Für Erwachsene mit FH steht im Prinzip das gleiche Repertoire an Lipidsenkern zur Verfügung, wobei in diesem Fall Statine – anders als bei Kindern – von Anfang an in maximal potenter Dosierung (Atorvastatin 80 mg, Rosuvastatin 40 mg, Pitavastatin 4 mg) gegeben werden sollten. Von Simvastatin in der 80-mg-Dosierung wird wegen des erhöhten Myositis- und Rhabdomyolyse-Risikos abgeraten.

Bei homozygoter FH und therapieresistenter heterozygoter FH kommt als weitere Option auch die Lipidapherese in Betracht.

Neue Wirkstoffe für die FH-Behandlung in Sicht

Neue LDL-senkende Wirkstoffe, welche die Therapie bei FH weiter verbessern könnten, sind in Sicht. Dazu zählt unter anderen Mipomersen, ein sogenanntes Antisense-Oligonukleotid (ASO), das die Messenger-RNA für die Synthese von Apolipoprotein B (Apo B) in der Leber blockiert. Die US-Behörde FDA hat diesen Wirkstoff im Januar 2013 – wenn auch unter Auflagen – für die Therapie bei homozygoter FH zugelassen. Die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA verweigerte wegen Sicherheitsbedenken die Zulassung.

Empfohlen hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMA dagegen die Zulassung von Lomitapide bei homozygoter FH. Die Substanz, die in den USA bereits verfügbar ist, hemmt selektiv das mikrosomale Triglycerid-Transferprotein (MTTP).

In der klinischen Entwicklung sind auch monoklonale Antikörper, die das Enzym PCSK9 (Plasma Proprotein Convertase Subtilisin / Kexin Typ 9) hemmen. Die PCSK9-Hemmung hat zur Folge, dass LDL-Rezeptoren nicht abgebaut, sondern vermehrt recycelt werden - und somit weiterhin zur Verfügung stehen, um dem Blut LDL-Moleküle zu entziehen.

Quelle: Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Eur Heart J 2013; online 15. August.

springermedizin.de/ob, Ärzte Woche 37/2013

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