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Innere Medizin 30. Juni 2005

Management der ambulant erworbenen Pneumonie

Aktuelle österreichische Empfehlungen gewährleisten ein modernes Management außerhalb des Krankenhauses erworbener Pneumonien entsprechend der Risikostratefizierung der Patienten.

Die im November 2002 von zahlreichen österreichischen Experten unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Chemotherapie und der „Österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose“ (ÖGLUT) erarbeiteten Empfehlungen zum optimalen Management von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonien haben sich in den vergangenen zwei Jahren in allen Punkten bewährt.„Sie bestätigen damit die hohe Qualität und fachliche Kompetenz der österreichischen Ärzte“, betonte Prim. Dr. Norbert Vetter in seinem Vortrag „Österreichisches Konsensuspapier CAP 2003“ im Rahmen der 35. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM), die vom 16. bis 18. September 2004 im Alten Wiener AKH stattfand. Die wichtigsten Krankheitserreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) sind Pneumokokken, gefolgt von Haemophilus influenzae. Zusätzlich müssen „atypische Erreger“, zum Beispiel Chlamydien und Mykoplasmen, berücksichtigt werden. Die gefürchtete Resistenzentwicklung gegenüber Penicillin (PRSP) und Makroliden bei Pneumokokken spielt in Österreich, wie die beiden Vorsitzenden der Expertengruppe, Prof. Dr. Florian Thalhammer, Univ.-Kinik für Innere Medizin I, Wien, und Prim. Dr. Norbert Vetter, II. Interne Lungenabteilung, Otto-Wagner-Spital, Wien, erfreut bestätigten, im Vergleich zu anderen Ländern eine geringe Rolle.

Vereinfachte Risikostratifizierung

Besondere Bedeutung bei der Betreuung von Patienten mit „community acquired pneumonia“ (CAP) kommt der Entscheidung zu, ob die Behandlung außerhalb des Spitals durchgeführt werden kann oder eine stationäre Aufnahme notwendig ist. Da die Expertengruppe zur Auffassung gelangte, dass die Risikostratifizierung der CAP-Patienten nach Fine (Fine, N. Engl. J. Med. 1997) nicht ausreichend praktikabel ist, wurde eine vereinfachte Risikostratifizierung erarbeitet:

  • Zur Risikogruppe I zählen all jene Patienten, die vor ihrer Pneumonie völlig gesund waren. Sie können unabhängig vom Lebensalter ambulant behandelt werden.
  • Die Risikogruppe II umfasst all jene Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, die zusätzlich eine Komorbidität aufweisen, z.B. Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit oder ein Malignom, und jünger als 65 Jahre sind. Bei gutem Allgemeinzustand können diese Patienten ambulant behandelt werden, bei reduziertem Allgemeinzustand empfiehlt sich jedoch eine stationäre Behandlung.
  • Zur Risikogruppe III gehören CAP-Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen oder einer Begleiterkrankung und einem Alter von über 65 Jahren. Diese Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko sollten einer stationären Aufnahme und einer parenteralen Therapie zugeführt werden.

Patienten der Risikogruppe I sollten nach der Diagnosestellung möglichst rasch entweder ein Amoxicillin, ein Makrolid oder ein Ketolid erhalten. Statt einem Penicillin kann auch ein Oralcephalosporin II/III bei ausreichend hoher Dosierung verordnet werden. Wenn der Patient aus einem PRSP-Endemiegebiet kommt, sind Chinolone (III)/IV oder Ketolide Mittel der ersten Wahl. Beispiele für diese antimikrobiellen Substanzen sind Moxifloxacin, Levofloxacin und Telithromycin. Für die Gruppe II empfiehlt die österreichische Expertengruppe bei oraler Medikation ein Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor (BLI), ein Makrolid, ein Ketolid oder ein Chinolon III/IV. Bei stationären Patienten wird primär eine Behandlung mit einem Cephalosporin II bzw. einem Aminopenicillin plus BLI vorgeschlagen. Nach erfolgloser ambulanter Therapie sollte ein Cephalosporin IIIa verordnet werden. Wenn atypische Pneumonieerreger in Betracht zu ziehen sind, sollte zusätzlich ein Makrolid eingenommen werden. Alternativ können Chinolone (III)/IV verwendet werden. Zur stationären Behandlung einer PRSP-Pneumonie eignen sich vor allem Cephalosporine IIIa oder Chinolone (III)/IV.

Parenterale Behandlung

Die erste Wahl für die parenterale Behandlung von Patienten der Gruppe III sind Cephalosporine III, bei Bedarf kombiniert mit einem Makrolid oder Ketolid, und Chinolone III/IV. Bei Verdacht auf Pseudomonas-aeruginosa-Infektion können auch Peneme eingesetzt werden. Bei älteren Patienten müssen bei der Wahl der Antibiotika all jene Risikofaktoren, die sich aufgrund ihrer Begleiterkrankungen ergeben, berücksichtigt werden. Die Therapiedauer beträgt in den „Risikogruppen I/II ambulant“ sieben bis zehn Tage, in den „Risikogruppen II stationär/III“ zumindest zehn Tage. Die Behandlung einer Legionellen-Pneumonie erfolgt über drei Wochen. Bei Patienten mit positiver Blutkultur ist eine parenterale Therapie von mindestens fünf Tagen ratsam. Der Behandlungserfolg sollte durch eine negative Blutkultur belegt sein. Patienten, die rasch auf eine parenterale Behandlung ansprechen, können im Rahmen einer Sequenztherapie auf eine äquivalente orale Antibiotikatherapie umgestellt werden. Die Sequenztherapie fördert die Patientencompliance und hilft Kosten sparen.

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