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Innere Medizin 30. Juni 2005

Herzinsuffizienz: Mythos Kardio-Selektivität

"Lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass eine so genannte kardioselektive Betablockade den meisten Nutzen für die Patienten bringt", sagte Prof. Dr. Martin Wehling, Direktor des Instituts für klinische Pharmakologie, Univ.-Klinikum Mannheim, bei einem Symposium im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen kardiologischen Gesellschaft in Salzburg. Es wurde vermutet, dass am Myokard im Wesentlichen Beta-1-Rezeptoren und an den Atemwegen vor allem Beta-2-Rezeptoren zu finden seien.

Komplexe Realität am Herzen

"Doch wie sieht die Realität aus?", fragte der Experte weiter. Tatsache ist, dass offenbar eine möglichst breite adrenerge Blockade, wie sie mit dem kombinierten Alpha- und Betablocker Carvedilol zu erreichen ist, keine erhöhte Zahl von Unverträglichkeiten im Bereich der Atemwege erzeugt. So lag die Gesamtzahl von Unverträglichkeiten in einer Studie von Krum et al. unter Carvedilol bei Herzinsuffizienz bei 12 Prozent. In einzelnen Subgruppen mit zusätzlichen Komorbiditäten lag lediglich eine minimal erhöhte Unverträglichkeitsrate vor, etwa bei Diabetes 14 Prozent - und bei Asthma- und COPD-Patienten 15 Prozent. "Nach dem Konzept der Kardioselektivität würde gerade in dieser Patientengruppe eine weitaus höhere Unverträglichkeitsrate erwartet werden", sagte Wehling. 

Tatsache ist vielmehr, dass auch am Herzen selbst nahezu alle adrenergen Rezeptoren vorhanden und wirksam sind. So wird etwa das kardiale Myozytenwachstum sowohl über Beta-1- als auch Beta-2- und Alpha-Rezeptoren vermittelt. Und auch positive inotrope und chronotrope Effekte, sowie Myozytentoxizität und Apoptose werden auch über Beta-2- und zum Teil über Alpha-Rezeptoren gesteuert.

Mortalität um 35 Prozent gesenkt

"Deshalb ist das Konzept einer umfassenden adrenergen Blockade in der Herzinsuffizienztherapie auch theoretisch untermauert", so Wehling. Dass dieses Konzept in der Praxis auch funktioniert, hat zuletzt auch die COPERNICUS-Studie bewiesen, in der sich die Mortalität von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien IIIb und IV) mit Carvedilol, zusätzlich zu einer Standardtherapie mit ACE-Hemmern, Diuretika und Digitalis um 35 Prozent senken ließ.

"Wichtig ist auch, dass es sich hier nicht um einen Klasseneffekt der Betablocker handelt", erklärte Wehling. Nebst der umfassenden adrenergen Blockade ist ein zweiter Aspekt bei Carvedilol wichtig: Es hat keine intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA). "Betablocker mit ISA bringen keinen Nutzen bei Herzinsuffizienz, wie die BEST-Studie eindeutig gezeigt hat", so Wehling. Ein weiterer Vorteil von Carvedilol: Während konventionelle Betablocker die postprandiale Insulinclearance bei Typ-2-Diabetikern mit Insulinresistenz noch weiter reduzieren, wird durch die Alpha-1-Blockade unter Carvedilol dieser Effekt - der im Wesentlichen auf einer Reduktion der peripheren Durchblutung beruht - verhindert.

"Studien zeigten, dass die Insulinsensitivität unter Carvedilol sogar um 13 Prozent ansteigt", so Prof. Dr. Thomas Lüscher, Leiter der kardiologischen Abteilung am Kantonsspital Zürich. Was den Lipidmetabolismus betrifft, konnte unter Carvedilol ein Absinken der Triglyzeride um 13, des Gesamtcholesterins um elf sowie ein Anstieg des HDL-Cholesterins um elf Prozent gezeigt werden. "Schließlich steigt unter Carvedilol auch die renale Durchblutung an", so Lüscher weiter, ein wichtiger Befund sowohl bei der Therapie der Hypertonie, aber besonders bei der Herzinsuffizienz.

Die kombinierte Alpha- und Betablockade zeigt auch periphere Wirkungen, die für Patienten mit Herzinsuffizienz von Vorteil sind. Während die Betablockade am Herzen zu einem Absinken von Herzfrequenz und Blutdruck und damit zu einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs führt, kommt es durch die Alpha-Blockade gleichzeitig auch zu einem Absinken des peripheren Gefäßwiderstands. Dadurch steigt die periphere Durchblutung an, was gerade bei Herzinsuffizienz einen Vorteil darstellt.

Quelle: Pressetext vom 10. Juni 2002

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